设为首页收藏本站

承继堂论坛︱中医论坛︱中药论坛

 找回密码
 立即注册
查看: 33|回复: 1

14.小陷胸汤

[复制链接]
  • TA的每日心情
    开心
    7 小时前
  • 签到天数: 555 天

    [LV.9]以坛为家II

    4315

    主题

    4329

    帖子

    1万

    积分

    版主

    Rank: 7Rank: 7Rank: 7

    积分
    16971
    发表于 2018-10-10 21:53:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

    马上注册,结交更多同行,浏览更多资源。

    您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

    x
    小陷胸汤
    【仲景原论】小结胸病,正在心下,按 之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。(138条)
    【名医博论】
    1.成无己《注解伤寒论•卷四》:苦以 泄之,辛以散之,黄连瓜蒌实苦寒以泄热, 半夏之辛以散结。
    2.许宏《金镜内台方议•卷五心下 满,按之则痛者,邪热浅结,为小结胸也。 此不可下,只宜散也。故用瓜蒌为君,其味 苦性寒,能破胸膈结气;半夏为佐为使,以 辛能散气也;黄连为臣,苦以泄之,以辅君 主之药,而下心下之结也。
    3.吴昆《医方考•伤寒门第二 •卷一》: 三阳经表证未去而早下之,则表邪乘虚而入, 故结胸。结胸者,阳邪固结于胸中,不能解 散,为硬为痛也。按之则痛者,不按犹未痛 也。故用小陷胸汤,黄连能泻胸中之热;半 夏能散胸中之结;瓜萎能下胸中之气。然必 下后方有是证,若未经下后,则不曰结胸。
    4.方有执《伤寒论条辨•卷二》:黄连 苦寒,以泄热也;半夏辛温,以散结也;瓜 萎实苦而润,苦以益苦,则致热于易泄可知, 润以济辛,则散结于无难开可必,所谓有兼 人之勇而居上功者,惟此物为然也。
    5.柯琴《伤寒附翼•太阳方总论》:热 入有浅深,结胸分大小,心腹硬痛,或连小 腹不可按者,为大结胸,此土燥水坚,故脉 亦应其象而沉紧。止在心下,不及胸腹,按 之知痛不甚硬者,为小结胸,是水与热结, 凝滞成痰,留于膈上,故脉亦应其象而浮滑 也,秽物据清阳之位,法当泻心而涤痰,用 黄连除心下之痞实,半夏消心下之痰结,寒 温并用,温热之结自平,瓜萎实色赤形圆, 中含津液,法象于心,用以为君,助黄连之苦,且以滋半夏之燥,洵为除烦涤痰开结宽 胸之剂,虽同名陷胸,而与攻利水谷之方悬 殊矣。
    6.程扶生《名医方论•卷三》:此热结 未深者,在心下,不若大结胸之高在心上, 按之痛比手不可近为轻,脉之浮滑,又缓于 沉紧,但痰饮素盛挟热邪而内结,所以脉见 浮滑也。以半夏之辛散之,黄连之苦泻之, 瓜萎之苦润涤之热,所以除热散结于胸中也。 先煮瓜蒌,分温三服,皆以缓治上之法。
    7.徐彬《伤寒原方发明•太阳中篇》: 论曰陷胸汤丸,大概为太阳误下者设也。若 不因误下则胃中未致空虚,客气何能动鬲? 即或有水嘆水洗,为寒遏而成寒实结胸,然 而无热则太阳之邪已去表矣,不见阳明证, 是未传阳明矣,非水饮搏结而何,内未大伤, 外邪亦浅,故以三物小陷胸主之,更有不因 水洗所遏,而其人痰饮素盛,搏邪怕按者, 表邪不甚而结正在心下,中尚未虚,而脉见 浮滑,故亦以小陷胸驱之,谓黄连半夏瓜蒌, 已足泄热散结,无取硝黄甘遂之犷焊,伤胸 上和平之气匕。仍曰小陷胸见未离太阳为治, 特别异于泻心之治阴邪而低缓者耳。
    8.程应旄《伤寒论后条辨•卷五若 夫邪之所陷有浅深,则热之所结有大小,而 涤热以散其结,与导热以攻其结,治则异矣。 如小结胸虽亦阳气内陷,而邪只结在胸分经 脉之间,未经塞满于胸,故病正在心下,按 之则痛,较之高在心上,从心上至少腹硬满 而痛不可近者,势则杀矣。邪液虽停,而气 自外达,故脉浮滑较之沉紧者,里未实矣。 改大陷胸汤为小陷胸汤,黄连涤热,半夏导 饮,瓜蒌实润燥,合之以开结气,亦名曰陷 胸者,攻虽不峻,而一皆直泄其里,胸之实邪亦从此夺矣。此外又有支结一证,更当从 少阳中参求之,则知结胸不但有大小之殊, 而且有偏正之异,除大结胸外,俱不可不顾 惜此清阳之气也。
    9.汪切庵《医方集解•攻下之剂》:此 足少阳药也,黄连性苦寒以泄热,瓜蒌性寒 润以涤垢,半夏性辛温以散结,结胸多由痰 热结聚,故用三物以除痰去热也。
    10.沈明宗《伤寒六经辨证治法•卷 一》:此结胸之轻证也,痰邪结于心下位低, 而按之则痛,不按则不痛,陷内之邪原少, 故为小结胸,但脉浮滑,乃属风热有余,故 宜黄连、半夏、瓜萎实,清热化痰,开结顺 气,缓解热邪则愈。
    11.钱潢《伤寒溯源集•卷三此因陷 入之热邪较轻,故治法亦变其制而为小陷胸 汤也。然其小也,非若小承气之减其制而曰 小,亦非若小青龙之变其法而曰小也。此所 谓小者,名同而药实不同,药虽不同而用意 则同,用意虽同而其功用又不同也。夫邪结 虽小,同是热结,故以黄连之苦寒主之,寒 以解其热,苦以开其结,非比大黄之苦寒荡 漆也,邪结胸中则胃气不行,痰饮留聚,故 以半夏之辛温滑利,化痰蠲饮而散其滞结也。 瓜萎实,李时珍谓其甘寒不犯胃气,能降上 焦之火,使痰气下降,盖亦取其滑润$,亦 非比芒硝、甘遂之成寒逐水之峻也。然半夏 瓜蒌,皆取其滑者,何也?盖滑乃十剂之一, 谓滑可去着也。着者,有形之邪,留着于胸 膈肠胃之中,无形之邪,留着f经络脏腑之 间也。古人Z3T:着而难去者,以滑去之,如 油之洗物也。此方之制,病小则制方亦小, 即《内经》所云:有毒无毒,所治为主,适 大小为制也。
    12.张锡驹《伤寒直解•卷三结于胸 中脉络之间,人于有形之经脉而归于无形, 故正在心下,按之则痛而为小陷胸症也…… 浮为在外,滑则为热,热虽里结而经气仍欲 外通,故脉浮滑也,小陷胸汤主之,黄连所 以解心下之热,半夏所以疏络脉之结,瓜蒌 延蔓似络,性寒凉而实下行,所以导心下络 脉之结,热从下而降者也。又按气无形者也,经有形者也,以无形之邪,结于胸膈之内,故用大黄、甘遂辈, 从有形之肠胃而解;结于络脉之间,又用黄 连、半夏辈,从无形之气分而散,此经气互 相贯通之理。
    13.尤怡《伤寒贯珠集•太阳篇下》:胸 中结邪,视结胸较轻者,为小陷胸……是以 黄连之下热,轻于大黄;半夏之破饮,缓于 甘遂,瓜蒌之润利,和于芒硝,而其蠲除胸 中结邪之意则又无不同也,故曰小陷胸汤。
    14.王子接《绛雪园古方选注•下剂• 上卷》:结胸,按之始痛者,邪在脉络也。故 小陷胸止陷脉络之邪,从无形之气而散。瓜 萎生于蔓草,故能入络,半夏成于坤月,故 亦通阴,二者性皆滑利,内通结气,使黄连 直趋少阴,陷脉络之热,攻虽不峻,胸中亦 如陷阵,故名陷胸。仅陷中焦脉络之邪,不 及下焦故名小。
    .15.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书 伤寒论注•卷一》:黄连涤热,半夏导饮,瓜 蒌润燥下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气 结;攻虽不峻,亦能突围而入,故名小陷 胸汤。
    16.缪遵义《伤寒方集注•卷三》:结胸 证,其在心下者,不独小结胸,但彼则不按 而痛,此则按之而后痛,有轻重之殊耳…… 脉浮且滑,太阳、阳明倶受其病,君之以半 夏,佐之以瓜萎,一辛一润,涤饮而利痰, 兼用黄连之苦降,则热邪蕴结之胸,有不豁 然开朗,如拨云雾而见青天乎,此快也。
    17.文梦香《百一三方解•上卷》:此降 心肺结热之主方,非下水之方也。经曰:小 结胸病正在心下,按之则痛,脉浮滑,误下 所致,故用黄连、半夏以降心热,用瓜蒌实 以降肺热,肺收而心降则结胸自愈矣。所以 谓之小结胸者,不过心肺之热,结于包络三 焦耳,凉降自愈。非若大陷胸汤下脾胃之水, 大陷胸丸,降心肺之水,三方参看自明。
    18.陈恭溥《伤寒论章句•方解•卷 T):小陷胸汤,清络热,解邪结之方也,凡 胸膈络热,结邪不去者用之……瓜蒌藤蔓之 品,其实能下结热,通络脉,合黄连、半夏, 泻心下之结热,胸膈之络通热除,其病愈矣。
    19.姜国伊《伤寒方经解•上》:黄连主热气,苦泄热,寒胜热也;半夏主胸胀,以 下气降结,辛平散结也;瓜蒌实治胸痹,苦 寒除胸热也,开胸气也。
    20.王邀达《汉方简义•太阳中篇》:盖 滑者湿象也,痰象也,不过困胸中之客热, 熏蒸于心肺之间,以致热与湿交炼而成痰, 故滑,痰热相搏,脉见浮滑,与大陷胸之胃 有宿积,胸有聚饮,偕内陷之表邪,而擅凭 高鼓塞之势者,有间矣。故只消用瓜蒌实之 能开结,滑痰下气者为君,清心火之黄连佐 之,更用能服阳邪之半夏以降之,则脉之浮 者平,而滑亦和,症之结者散,而痛亦止矣, 症与大陷胸同,此则仅因热与痰相搏,故曰 小陷胸。
    【组成方解】是方由黄连、半夏、瓜萎 组成。方为清热、涤痰、幵结之剂。由于太 阳病误下,邪热内陷,热与痰结于心下,其 证情较大陷胸汤证为轻,故不用芒硝、大黄, 而以黄连之苦寒,清心泻热,苦降开结;以 半夏之辛温滑利,蠲饮化痰,而散其结滞; 更以瓜蒌甘寒,清热化痰,既清上焦之火, 又润燥下气而散结宽中。因其证情较轻,故 制小其服为小陷胸汤。
    【异病同治】
    (一)内科疾病
    1.急性黄疸型肝炎:患者,女,26岁。 1995年4月15日住院。流产后半月出现皮肤 巩膜黄染,尿黄如浓茶色,恶闻食气,恶心 呕吐,汤水拒入,进则呕吐不止,甚至吐出 黄绿酸苦水。肝功能:黄疸指数60 U,麝香 草般油度试验6 U,硫酸锌浊度试验12 U, ALT>200 U (正常值<40 U)。西医诊断为 急性黄疸型病毒性肝炎。给静脉输液能量支 持、维持水及电解质平衡。治以清热利湿。 方以茵陈四苓散加减。
    处方:茵陈30 g,板蓝根30 g,振子10 g, 大黄(后下)10 g,虎杖10 g,泽泻10 g,车 前子(包煎)10 g,滑石18 go每日1剂,水 煎分服2次。中西医共治疗5日,仍吐不止,胃脘胀 痛,压之尤重,舌质红,舌苔黄腻而厚.。病 证合参,如小结胸状,改用小陷胸汤加味。
    处方:黄连8 g,竹沥15 g,法半夏15 g,蒲公英15 g,全瓜萎30 g,茵陈蒿30 g,板 蓝根30g,滑石20 g,鲜竹沥(兑入药汁中 同服)10 mL,生姜3片。每日1剂,水煎分 服2次。服药3剂后,呕吐止,胃脘胀痛缓解, 黄疸有消退之机。效不更方,原方略变剂量, 继续服药7剂。后改用清热利湿法,调治1 个月,复查肝功能恢复正常,临床治愈出院。
    解析:小陷胸汤中,黄连清中焦郁热, 泻心下痞满;半夏化痰散结;瓜蒌实涤痰结、 利大肠。三药合方具有清热涤痰,化浊开结 导下之功。小结胸病,古证候名,很难用现 代某一个疾病概括之。至于治在心下(胃 脘),并非仅在心下,当在胸膈心胃间。从临 床实践看,凡中上二焦痰热互结的病变,均 可用本方治疗。


    2.慢性气管炎:患者,女,40岁。2005 年5月4日初诊。患者反复咳喘20余年。2日 前因受凉,咳嗽喘憋又现,咳痰色黄黏稠,不 易咳出,伴胸闷不适,恶心腹胀,不思饮食, 大便秘结。体格检查:体温37°C,脉搏90次/ min,呼吸 25 次/min,血压 110/70 mmHg;桶 状胸,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音;心尖 搏动于剑突下,律齐,各瓣膜未闻及病理性 杂音。腹部无压痛反跳痛,肝肋下3 cm,脾 未触及,双下肢不肿;舌质红,舌苔黄腻, 脉滑数。胸部X线片:双肺透亮度增加,肺 纹理增重。血常规:WBC 11.2 X 109/L, NO. 70, L0.30。西医诊断为慢性气管炎,肺 气肿。中医诊断为喘证,辨证属痰热阻肺, 气郁不畅。治以清热化痰,行气解郁平喘。 方以小陷胸汤加味。
    处方:瓜蒌15 g,法半夏10 g,黄连6 g, 鱼腥草15 g,地龙8 g,結梗6 g,大黄(后 下)6 g,甘草6 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药3剂后,咳喘较前好转,痰能咳出, 大便通畅,腹部胀痛减轻,饮食较前增加。 去方中大黄,继服3剂,咳喘大减。上方加 减治疗1个月,诸症悉减。后以养阴清肺丸 调治1个月,嘱清淡饮食,忌辛辣,加强锻 炼,提高机体抗病能力,停药3个月追访未 复发。
    解析:辛开苦降法是将辛温与苦寒两种 截然不同性味的药物配伍使用,以达到辛以 开气散结、苦以降气泻火目的的一种治疗方 法。辛温与苦寒同用,不仅可使中焦气机流 畅,使邪有去路而不壅阻,而且可以解除苦 寒药的不利作用。因苦借辛开,燥湿之中可 使湿不得遏伏;寒借辛散,清热之中可使热 不得内结。小陷胸汤中半夏、黄连是辛开苦 降的对药,黄连苦寒以泻热,半夏辛温以散 结,瓜萎寒润以涤垢。清•汪昂云:“治痰者 必降其火,治火者必顺其气。”津得热而炼 痰,故化痰者必除热源;气壅滞而化热,故 除热者必行其气。气行则郁解,气行则痰消。 瓜蒌可开胸中大气,又借半夏、黄连辛开苦 降之力,散痰热之互结。“百病皆因痰作祟。” 痰随气上下肆虐,停聚各处而表现各异。正 如《医门法律•痰饮论》云:“痰饮之患,未 有不从胃起者矣。其深者,出胃上入阳分, 渐及于心肺。由胃下入阴分,渐及于脾肝 肾。”痰热所成,源于气机壅滞。气壅而化 热,湿聚而成痰。因脾不运化,则中焦气机 壅塞,气津聚而成邪,故有“脾为生痰之源, 肺为储痰之器”之论。.陈修园《医学三字经》 云:“盖胃为水谷之气,不能如雾上蒸于肺而 输诸脏,只是留积于胃中,随热气而化为 痰。”随着科学技术的发展,人们生活水平的 提高,导致人体气机不畅的概率也不断增加。 其一源于精神压力的增大,思虑过度,思则 伤脾。其二源于饮食,由于恣纵口腹,偏食 辛辣,吸烟嗜酒,久而损伤脾胃,湿食不化, 蕴湿生热,进而化痰,痰热互结,阻滞气机。 其三源于安逸,体力劳动的减少,肥胖之人 甚多,肥人多痰多湿。故治疗痰热互结之证, 重在开壅塞,调气机。中医诊治疾病的特点 为审症求因、治病力求于本。故治以清热化 痰、行气散结的小陷胸汤为基础,临证加味, 疗效满意。


    3.慢性支气管炎急性发作:患者,男, 72岁,已婚。1989年1月8日初诊。咳喘宿 痰,举作半月,自服止咳定喘膏未效。体温38. 5 V,脉搏 90 次/min,呼吸 22 次/min, 血压110/60 mmHg。神清,五官端正,唇微 组,两肺可闻及散在干、湿啰音。心音远,律齐,肝脾未及,神经系统无病理反射,两 下肢无明显凹陷性水肿。血常规:RBC3. 90X 1012 /L, Hb 113 g/L, WBC 13. 3 X 109 /L, NO. 79, L0.21。X线胸部透视:两肺纹理增 粗,且较模糊,透亮度增高,心影狭长,横 膈下降。入院诊断为慢性支气管炎急性发作; 慢性阻塞性肺气肿。经用青霉素640万U联 合链霉素及复方新诺明等抗感染药,口服氨 茶碱,地塞米松治疗1周未效,遂改用中药 治疗。身热面赤胸闷,咳喘咳痰黄稠,脘胀 纳减,口黏乏味,渴不欲饮,大便7日未行, 舌苔黄腻,脉滑数。此乃痰湿内蕴,郁而化 热,阻遏气道,肺失肃降。治以清热化痰, 宽胸开结。方以小陷胸汤合千金苇茎汤加减。
    处方:川黄连3 g,制半夏10 g,全瓜蒌 20 g,桑白皮15 g,嫩黄芩10 g,薏苡仁 10 g,川大黄(后下)6g,冬瓜子10 g,陈胆 星6g,紫苏子10 g,鱼腥草15 g,笔签12 g。 每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,得大便畅行2次, 咳喘平,痰易咳出,纳食增加。原方去大 黄、陈胆星、鱼腥草,力口結梗10 g,马袍铃6g, 继服。
    三诊:又服药6剂后,身热退,咳喘平, 纳谷馨,嘱以金水六君丸以善其后。
    解析:《景岳全书•喘促门》云“喘有夙 根,通寒即发,或遇劳即发者亦名哮喘;未 发时以扶正为主,既发时以攻邪为主。攻邪 气者,须分甚微,或散其风,或温其寒,或 清其痰火”。咳喘举作,寒邪为主要诱因,但 素体阴虚阳盛者极易化热。本例咳喘,咳痰 稠黄,脉滑数。舌质红,苔黄腻病已半月余 仍身热面赤,乃寒郁化热,大便秘结为肺热 移于大肠。证为痰热壅肺,本虚标实,以小 陷胸汤为主合苇茎汤,清热化痰,泄肺幵壅, 加大黄通腑泄热,使肺热从大肠而出。痰热 清,肺气降,咳喘平而告愈。小陷胸汤原为伤寒表证误下,邪热内陷 与痰热互结于心下小结胸症而设。现代药理 研究,方中黄连具有很广的抗菌范围,在体 内、体外均可加强白细胞的吞噬能力,有良 好的利胆、扩张末梢血管及缓和的解热作用; 瓜萎有明显的抗菌作用,能显著增加冠状动脉流量,亦有降血脂之功;半夏燥湿化痰, 和胃止呕。临床上只要见有痰热互结为病理 基础的病证均可选用小陷胸汤圆通化裁,收 效颇捷。


    4.慢性支气管炎并肺部感染:患者, 男,59岁。1995年12月11日初诊。慢性支 气管炎、肺气肿病史5年。10曰前因外感风 邪致喘促、咳嗽,体温38. 4 X:,静脉滴注青 霉素7日后热退,仍咳喘,咳痰不爽。现见 胸脘痞闷,食欲不振,嗳气不休,大便不畅, 舌质红,苔黄稍腻,脉滑而数。体格检查: 双肺呼吸音粗,肺底可闻及细小水泡音,余 (―)。血常规:WBC 9. 6 X 109/L, N0. 76。 中医辨证属痰热交阻、肺失宣降。治以清热 祛痰、降逆平喘。方以小陷胸汤加味。
    处方:姜半夏12 g,黄连5 g,枳实15 g, 制麵12g,陈皮9g,瓜蒌20g,赭石(先煎) 20 g,炒竹苑15 g,杏仁6g,生大黄9g。每日 1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,咳痰爽快,大便通 畅,胸闷顿消,呃逆大减。上方大黄改为3 g,
    三诊:又服药5剂后,诸症悉除。后以 百合固金汤制成水丸,每次20g,每日3次, 调治月余,至今未再复发。
    解析:本例患者素体痰湿偏盛,每因感 受外邪而触发。风为阳邪,阳从热化,内外 相引,痰热互结而病作。如《仁斋直指方》 云:“惟夫邪气化藏,痰涎浮涌,呼不得呼, 吸不得吸,于是上气促急。”实喘当以去邪为 主,热痰则宜清化肃肺,肺之宣降有力,气 机得畅。但需注意的是,本病多见于老年患 者,体质虚弱,不耐攻伐,故一要严格掌握 剂量,二要中病即止。


    5.喘息性支气管炎:患者,男,46岁。 患者咳喘16年,西医诊为喘息性支气管炎, 认为与花粉过敏有关。其人身高体胖,面红 目赤,发病时张口抬肩,呼吸急促,声音粗 壮,心胸满闷,以呼出为快。近年来,每次 大发作皆到医院吸氧、输液等方能缓解。近 来又作,虽经抢救病势稍缓,但夜间每每憋 醒,气喘喷雾剂不能释手,口中干苦,不思 饮食,咳嗽黄黏痰量多,便秘溲赤,舌质淡.暗,苔黄厚腻,脉滑而数。中医辨证属痰热 蕴肺,肺失清肃。方以小陷胸汤加味。
    处方:瓜蒌30g,黄连15g,清半夏12 g, 杏仁12 g,紫菀10 g,枳实12 g,葶苈子9 g, 黄芩12g,胆南星6g,焦三仙30 g,中兆仁12 g。 每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,咳嗽减轻,痰量减少,大 便通畅。又继服7剂,西药及气喘喷雾剂已 停用。
    解析:关于痰热互结而造成的结胸证, 其因一般是素喜食肥甘厚味,日久积热酿痰。 而胸为阳位,乃清旷之区,痰热上干,清阳 之气不举,浊阴之邪不降,故采用小陷胸汤 辛开苦降,清热化痰。方中黄连清泄心下之 热结;清半夏化痰去饮;瓜萎甘寒滑利,清 热漆痰,幵结通便。另外瓜蒌还有活血化瘀, 通痕止痛的作用。《伤寒论》与《金匮要略》 二书中所用瓜蒌之方,都有止痛之效应。总 之,黄连以清之,清半夏以散之,瓜蒌以利 之。故只要辨证准确,服用后热除痰去,其 病随之而愈。


    6.支气管扩张:患者,男,34岁。2004 年4月30日初诊。患支气管扩张10余年。反 复咳嗽、咳痰,痰中时带血,每于感冒后发 作。此次咳嗽复发半月余,咳痰黏稠色黄带 血,伴胸闷作痛,口干苦,苔黄腻,脉滑数。 中医辨证属痰热壅肺,清肃之令不得下行。 治以清热化痰肃肺。方以小陷胸汤加味。
    处方:黄连6g,結梗6g,姜半夏10 g, 黄芩10 g,瓜萎30 g,浙贝母15 g,芦根 15 g,杏仁9g,甘草3g。每日1剂,水煎分 服2次。服药4剂后,咳嗽气急略减,咳痰带血 亦少,胸闷觉舒。连服半月病情基本控制, 诸症皆除,改益气养阴以善其后。
    解析:患者虚体感邪,致痰热壅阻肺气, 肺失清肃。药用黄连、黄芩清肺泻热,瓜蒌、 贝母、桔梗清热止咳化痰,配杏仁、半夏宣 降肺气则痰浊除,芦根、甘草清热生津、润 燥缓咳。诸药合用,共奏清热化痰,宽胸利 气之功。


    7.气管内膜增生狭窄:患者,女,44 岁。1997年9月住院。咳气喘、胸闷频繁发作1周。经做支气管镜确诊为右下肺背 段气管内膜增生狭窄。给予抗感染治疗效果 不显,胸外科建议手术切除患病肺叶以根治, 患者要求中药治疗,放弃手术。诊时患者面 色晦滞,气短气喘,呼吸困难,心下痞满, 咳嗽痰黏,舌质暗,舌苔黄腻,脉浮滑。中 医辨证属痰热结聚,肺失宣肃。治以清热化 痰散结。方以小陷胸汤合千金苇茎汤加减。
    处方:全瓜萎12 g,枳实10 g,黄连3 g, 黄考:10 g,芦根10 g,薏苡仁30 g,桃仁10 g, 鱼腥草30 g,冬瓜子12 g,浙贝母10 go每 日1剂,7JC煎分服2次。 .服药20剂后,诸症缓解,可做家务劳 动。继续调理1个月能参加日常工作。复查 支气管镜:内膜增生狭窄较前好转。
    解析:此为小陷胸汤与千金苇茎汤加减 方,两方合用以奏清热化痰、散结消痈之功。 仲景方因其配伍严谨、用药精专,被后世誉 为“众法之宗,群方之祖”(《尚论篇•序》), 千百年来,历经实践检验,证实其疗效不凡, 备受医家厚爱,尤其自汉后历代名医没有不 精通经方者。但如何用好、用活经方,仍是 广大临床工作者所需研究的课题。


    8.阻塞性肺气肿:患者,男,68岁。 2002年10月25日初诊。患者有肺气肿病史5 年余,每因气候骤变而有咳喘、胸闷等不适。 3曰前因气温骤降,诱发本病,。自服氨茶碱、 阿莫西林等药,症状无明显改善。现症气喘 胸闷,动则加重,伴咳嗽,咯吐黄色黏痰, 口苦,大便略干,小便黄,舌质红,舌苔黄腻, 脉滑数。体格检查:体温36. 8 ,脉搏96次/ min,呼吸 24 次/min,血压 150/82 mmHg, 面色黯红,口唇略紫,呼吸困难,胸廓呈桶 状,双肺可闻及干、湿啰音,心尖冲动位于 剑突下,心率96次/min,心音正常,腹软, 无压痛,无肿块触及,双下肢无指凹性水肿。 心电图正常。胸部X线检查:双肺透亮度增 高,肺纹理增粗。中医辨证属痰热阻肺。方 以小陷胸汤加味。
    处方:全瓜萎30 g,蒲公英30 g,黄连 10 g,浙贝母10 g,清半夏12 g,桑白皮15 go 每日1剂,7JC煎分服2次。
    二诊:服药3剂后,咳嗽、喘闷等症减轻。守方继服。
    三诊:又服药5剂后,咳喘、胸闷症基 本消失,大便每日1次,无干结,舌苔黄腻, 脉滑数,双肺仍可闻及少量痰鸣音。上方去 桑白皮,减瓜萎15 g。续服5剂,诸症消失。
    解析:患者形体略瘦,素有邪热内蕴, 灼津为痰,痰热互结,阻塞肺窍,或大便干 •结,腑气不畅,均可影响肺之肃降功能。患 者年近七旬,病程长达5年之久,卫外功能 减退,易致外邪束表,新感引动旧疾,肺失 宣畅,则有喘闷不适。方用小陷胸汤加桑白 皮、浙贝母、蒲公英以增加泻肺平喘、清热 化痰,散结之力。服药8剂,喘闷症状基本 消失。然患者病程久,病势重,为防病情反 复,祛邪务尽,故继服5剂而收全功。同时 嘱其宜清淡饮食,加强锻炼,提高机体的抗 病能力。


    9.支气管哮喘并呼吸衰竭:患者,女, 42岁。2012年6月28日初诊。患者有30余 年支气管哮喘病史,喘憋间断发作,长期服 用氨茶碱、甘草合剂等药物,否认服用激素 制剂。2曰前,因受寒出现喘憋加重,伴咳 嗽,咳吐黄黏痰,于某医院就诊,予茶碱缓 释片、抗生素等对症治疗,症状未见缓解。 诊见喘憋,咳嗽,气急,喉中痰鸣,咳吐黄 黏痰,量少难咳出,发热,夜间不能平卧, 胸胁痛,头痛,无心悸,纳可,目民差,小便黄, 大便干、3〜4日1行。既往史:5年前曾于本院 诊断为2型糖尿病,现皮下注射双时相低精蛋 白锌人胰岛素,早、晚各10 IU,未监测血糖。 体格检查:体温37.7 °C,血压135/85 mmHg, 神清,精神可,面色红,满月脸,体形肥胖, 言语流利,胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻 及大量哮鸣音,心率96次/min,律齐,各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢轻度可 凹性水肿。舌质红,苔黄腻,脉弦数。血常 规:WBC 11.80 X 109 /L,NO. 925,L 0.039。 血气分析:pH 7. 42, 二氧化碳分压(PCQ0 40 mmHg,氧分压(P〇2) 44. 5 mmHg。生 化检查:血糖8. 99 mmol/L。肺部CT检查: 两肺炎症改变。西医诊断为支气管哮喘合并 感染,I型呼吸衰竭;2型糖尿病。西医给予 抗感染、解痉平喘、降血糖药治疗。中医诊断为哮证,辨证为风寒外袭,痰热内蕴。治 以疏风散寒、清热化痰通腑法。方以小陷胸 汤合麻杏石甘汤、大承气汤加减。
    处方:炙麻黄9 g,苦杏仁10 g,石膏 30 g,黄连15 g,清半夏30 g,全瓜蒌30 g, 酒大黄9g,枳实12g,厚朴12g,赤芍30g, 芒硝(冲服)5 g,甘草9 g。每日1剂,水煎 分服2次。
    二诊:服药3剂后,喘憋缓解,时有咳 嗽,咳少量黄黏痰,仍有发热(37.2°C),纳 可,眠差,小便黄,大便干。效不更方,守 方继服。
    三诊:又服药5剂后,偶有咳嗽,少量 白黏痰,无发热(36.5 V),纳食、睡眠可, 小便黄,大便每日1次。原方去芒硝,改酒 大黄为5g,继服7剂后诸症消失。门诊继续 服用小陷胸汤合麻杏石甘汤加减治疗,患者 现已经恢复正常工作。随访3个月,病情未 见复发。
    解析:运用经方,关键在于辨方证。小 陷胸汤的方证为胸脘痞闷,按之则痛,或咳 痰黄稠,舌荅黄腻,脉滑数之痰热互结证。 本案患者面红,形体肥胖,咳吐黄黏痰,量 少难咯,舌苔黄腻,小陷胸汤方证具备,故 用小陷胸汤。麻杏石甘汤的方证为咳嗽、气 急、鼻煽、口渴、发热、舌红、苔白或黄、 脉滑数者之外感风热,或风寒郁而化热,热 壅于肺证。本案患者病情加重由受寒而起, 症见咳嗽,气急,发热,大便干,舌红,苔 黄腻。此乃风寒郁而化热,热壅于肺证,麻 杏石甘汤方证具备,故用麻杏石甘汤。又肺 与大肠相表里,大便干或秘结腑气不通,可 影响肺气肃降而咳喘胸满。正如《黄帝内 经•灵枢集注》云:“大肠为肺之腑而主大 便,邪瘦于大肠,故上则为气喘争……故大 肠之病,亦能上逆而反遗于肺。”本例患者喘 悠,咳嗽,满脸红,形体肥胖,大便干、3〜 4曰1行。故采用大承气汤泻热通腑,大肠实 热泻,腑气通,则肺之宣肃功能自然恢复, 咳喘自止。小陷胸汤、麻杏石甘汤、大承气 汤3方叠用,旨在疏风散寒、清热化痰通腑, 方证相符,故取佳效。


    10.渗出性胸膜炎:患者,女,27岁。2000年4月22日初诊。患者半个月来常感右 侧胸痛,咳吐白色泡沫痰,量不多,发热, 县级某医院诊断为渗出性胸膜炎,医治半个 月收效欠佳。仍感胸胁疼痛,呼吸、转侧则 疼痛加剧,发热咳嗽,痰黄黏稠,汗出而身 热不解,纳差食少,苔黄厚腻,脉弦滑数。 诸症合参,辨为饮热互结,络气不和。治以 清化痰热、逐饮和络。方以小陷胸汤加味。
    处方:瓜蒌15g,法半夏12 g,黄连10g, 柴胡12 g,葶苈子15 g,郁金10g。每曰1 剂,水煎分服2次。服药5剂后,诸症减轻。综上方继服5 剂,胸痛已平,纳香,微咳。继以上方减葶 苈加杏仁,连服1个月诸恙悉平。
    解析:渗出性胸膜炎属中医“悬饮”范 畴,为水饮停留胸胁所致。本例患者因水饮 停留日久,郁而化热,以致饮热互结胸胁致 络气失和而产生胸胁疼痛,咳喘或转侧则疼 痛加重,伴口苦,舌荅黄腻,脉弦滑数,治 以清热化痰、和络逐饮的小陷胸汤加柴胡、 葶苈、郁金而愈。


    11.肺源性心脏病心力衰竭:患者,男, 67岁。2001年11月26日入院。间断性咳 嗽、喘闷10年,加重伴气急不能平卧7曰。 现症患者咳嗽胸闷,痰黄不易咳出,端坐呼 吸,口唇青紫,颈静脉怒张,肝肋下可触及 并触痛,双下肢轻度水肿,舌质红,舌苔黄 微腻,脉浮数。听诊两肺可闻痰鸣音,左下 肺闻及湿啰音,心率106次/min,律齐。西 医诊断为慢性支气管炎继发肺部感染;肺源 性心脏病心力衰竭。住院后经抗感染、强心 治疗5日,症状未能缓解而加用中药治疗。 中医辨证属痰热壅肺。方以小陷胸汤加味。
    处方:瓜蒌30g,蒲公英30 g,黄连15g, 法半夏15 g,石菖蒲15 g,猪苓15 g,厚朴 12 g,苦杏仁12 g,結梗12g,川贝母12 g。 每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,患者可平卧,喘闷 减轻,但仍咳嗽,痰不易咳出,上方加竹沥 15 g,继服。
    三诊:又服药6剂后,咳嗽、胸闷显著 好转。停用抗生素及强心药。继服上方10 剂,患者病情平稳,面色如常,两肺偶闻痰鸣,无湿啰音,心率80次/min,律齐,肝未 触及,水肿消失,活动正常。
    解析:本例支气管炎继发感染、肺源性 心脏病心力衰竭,属痰热互结,壅滞于肺, 肺气不宣,失于肃降。临床表现与小结胸证 相符,故用小陷胸汤加味治之。方中瓜蒌、 蒲公英、黄连、法半夏清热涤痰,宽胸开结; 苦杏仁、桔梗、川贝母宣肺止咳;猪芩健脾 利湿;石菖蒲宁心定志;厚朴燥湿理气。诸 药共奏清热化痰、宽胸理气、宁心定志之功。


    12.慢性阻塞性肺疾病急性发作:患者, 男,83岁。2012年8月20日初诊。患者有 10余年慢性阻塞性肺疾病病史,每年冬、春 气候变化时发作1次,未规律服药。4日前, 因再次受凉后出现喘憋加重,于本院急诊, 给予头孢唑肟钠、盐酸氨溴索注射液、二羟 丙茶碱、痰热清治疗,症状未见缓解。诊见 喘憋,夜间不能平卧、时有憋醒,咳嗽,咳 白色稠痰量多,口干口渴,偶有胸闷、心慌、 心烦,无发热恶寒,无胸痛,纳可,眠差, 大便干结、3日1行,小便7〜8次/d,夜尿 4〜5次。既往有高血压病史20年,血压最高 达170/100 mmHg,现服用苯横酸氨氯地平 片,血压控制尚可;冠心病稳定型心绞痛病 史10年,服阿司匹林肠溶片,余治疗不详。 前列腺增生病史5年,现服用盐酸特拉唑嗉 片、非那雄安片。体格检查:体温36.8 °C, 呼吸 18 次/min,血压 135/75 mmHg, 口唇 轻度发组,咽部不红,无扁桃体肿大,桶状 胸,双肺呼吸音低,布满湿啰音,心音低钝, 心率109次/min、律不齐,腹软无压痛,无 反跳痛,左側膝部疼痛。舌黯红,苔根部黄腻, 脉弦滑。血生化检查:碳酸氢盐21.4_1/L, 直接胆红素 30.8 jumol/L,乳酸 2.30 mmol/L, PC02 33.7 mmHg, PO2 59. 3 mmHg,氧合 血红蛋白91.0%,去氧血红蛋白6.8%, 二 氧化碳总浓度18. 8 mmol/L。血常规:WBC12. 62X 109 /L, N 0.842,L 0. 078。西医诊 断:①慢性阻塞性肺疾病急性发作;②肺间 质纤维化;③冠心病,稳定型心绞痛,心功 能n级;④原发性高血压2级(高危);⑤前 列腺增生。中医诊断为喘证,辨证为痰热阻 肺,瘀血内停。治以清热化痰、活血化瘀。方以小陷胸汤合麻杏石甘汤、千金苹签汤 加减。
    处方:麻黄10g,苦杏仁10 g,石膏30g, 炙甘草8 g,全瓜蒌30 g,清半夏15 g,黄4: 15 g,黄连10 g,熟大黄5 g,芦根30 g,冬 瓜子15g,薏攻仁30 g,桃仁10g,细辛3g, 生姜10 go每日1剤,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,自诉症状明显减轻, 喘憋较前明显改善,眠可,咳嗽、咳痰次数 较前明显减少,口干、口渴、心烦、心慌消 失,大便每日1次,夜尿频,舌黯红,脉缓 滑。证属气滞血瘀。治以理气活血。方用积 实薤白桂枝汤合丹参饮、水陆二仙丹加减。处方:枳壳15 g,薤白15 g,厚朴10 g, 瓜蒌30g,桂枝10g,丹参30g,檀香10g, 砂仁10g,芡实30g,金樱子15 g,穿山甲 10 g,获茶30g。继进7剂后,余症悉平。随 访至今,患者病情平稳,未见复发。
    解析:本例患者因受凉而发病,症见嗤 憋,咳嗽咳痰,痰稠量多,口干口渴,大便 干结3日1行,舌苔根部黄腻,脉弦滑。故 麻杏石甘汤方证具备。患者胸闷,心慌心烦, 咳痰痰稠,大便干结,脉弦滑,故小陷胸汤 方证具备。千金苇茎汤由苇茎、薏苡仁、桃 仁、冬瓜子组成,具有清肺化痰、逐瘀排脓 功效,原方用于主治肺痈,组方药少效专。 患者咳痕、痕调,舌暗红,•乃痕油血疲之象, 故用千金苇茎汤以清肺化痰活血。四诊合参, 患者证属痰热阻肺,瘀血内停,治当以清热 化痰、活血化瘀为法。小陷胸汤合麻杏石甘 汤、千金苇茎汤正具此功。


    13.多发性肺大疱:患者,男,50岁, 干部。2003年10月25日初诊。自诉两侧胸 部疼痛20余日(有肺结核病史)伴有咳嗽, 咳痰稠,深呼吸时疼痛加重,时有低热,胸 闷气短。X线胸片:两肺透明度增强,两上 肺有结核钙化点。在本院传染科用抗生素、 抗结核药对症治疗,效果不明显。要求中医 药治疗。现症表情痛苦,呼吸受限,两肺呼 吸音减弱,未闻及干、湿啰音,口渴,二便 正常,舌质浅淡,舌荅薄黄,脉细弱。经肺 部CT检查:两上肺多发性肺大疱,两肺陈旧 十生肺结核。中医辨证属气郁肺热。治以清肺化痰,宽胸开郁。方以小陷胸汤加减。
    处方:瓜萎皮20 g,黄连3g,制半夏4g, 鱼腥草25 g,大贝母15 g,桑白皮9g,马兜 铃15 g。每日1剂,水煎分服2次。并停抗 结核、抗感染药。
    二诊:服药5剂后,咳嗽减轻,痰少, 精神稍爽,舌质浅淡,舌荅薄白,脉细弱。 上方去半夏,加杏仁9 g,蒸百部12 g, 继服。
    三诊:又服药6剂后,胸部痛减,胸闷、 气短、低热之症除,呼吸不畅,痰不易咳出, 纳差。复查X线胸片:两肺结核钙化点。此 邪渐除,应复正气。处方•.南沙参20 g,瓜萎皮15 g,黄连 3 g,制半夏3 g,紫苏梗12 g,蒲公英12 g, 马兜铃9g,鱼腥草15 go调理月余。随访1 年未复发。
    解析:小陷胸汤由黄连、半夏、瓜萎皮 组成。方中黄连具有清热解毒、泻火除烦、 清心消痞散结之功;瓜蒌皮甘寒清凉,有清 肺润燥、涤痰导滞、开结散郁之效;法半夏 是燥湿化痰和胃止呕的良药。现代药理研究, 黄连、瓜萎具有很好的消炎、抗肿痛的作用。


    14.贲门失弛缓症:患者,女,23岁。 以反复吞咽阻塞感,伴疼痛2年,症状加剧2 曰为主诉住院。入院前2年患者反复进食后 吞咽困难,胸骨后疼痛,呕吐,每遇精神紧 张症状加剧,经西药洛美沙星及西沙必利等 治疗,症状无改善,苦不可言状。食管、胃 W餐透视:贲门失弛缓症。诊见食后胸部胀 痛,吐涎沫不止,胸中烦闷,心下按之痛, 便秘尿赤,舌质红,舌苔黄,脉浮滑而数。 辨证属长期食积,痰浊内结化热,气滞血瘀。 治以清热化痰,宽胸祛瘀。仿仲景胸痹法, 方以小陷胸汤加味。
    处方:瓜蒌15 g,法半夏20 g,川黄连 9 g,桃仁9 g,生姜9 g,砂仁6 g,茯苓 12g。每日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药4剂后,胸部胀痛大减,脘 较舒畅,无吐涎沫,但夜寐欠安,大便通畅, 舌脉同前。继守上方,加酸枣仁30 g,继服。
    三诊:又服药5剂后,胸脘胀痛未再发, 无吐涎沫,寐可。上方去茯苓、酸枣仁,续服3剂病愈。随访1个月未复发。
    解析:贲门失弛缓症属中医“痞满”、 “呕吐”范畴。由于长期食物咽下时发生瘀 滞,不能通过贲门进入胃内,贲门部上方发 生囊样扩张,贲门部平滑肌渐呈肥厚,与精 神紧张有关。本病病机为长期食积痰浊内结, 曰久化热、气滞血瘀。法半夏辛温化痰,降 浊止呕;川黄连苦寒清热止呕;瓜萎甘寒除 痞、利气润下;桃仁活血祛瘀;生姜、砂仁 和胃降逆。全方共奏清热化痰、开胸祛痰之 效。药证相符,故疗效显著。


    15.反流性食管炎:患者,男,65岁。 2005年10月初诊。患者于5年前出现不明原 因的胸骨后烧灼疼痛,经胃镜检查诊断为反 流性食管炎,并住院治疗好转出院。其病时 有发生,经口服奥美拉唑、莫沙比利、阿莫 西林等药后可缓解。2周前疼痛加重,伴反 酸、胃灼热、腹胀、嗳气、纳差,大便干结, 面色晦暗,形体消痩,胃镜检查见僉管下段 黏膜充血水肿,并有数个点片状糜烂灶。诊 断为反流性食管炎。方以小陷胸汤加味。
    处方:法半夏12 g,瓜蒌皮15 g,黄连 8 g,党参15 g,柴胡10 g,白芍12 g,枳实 15 g,三七粉(冲服)10 g,五灵脂15 g,甘 草6 g。每日1剂,水煎分服2次。服药10剂后,疼痛、反酸、胃灼热、腹 胀、嗳气明显好转,续近30剂后诸症消失。 精神、饮食、体力i灰复正常,复查胃镜食管 黏膜正常。随访1年,未见复发。
    解析:反流性食管炎是因为胃内容物反 流至食管引起。因为正常情况下胃酸只存在 于胃中,当反流入食管时灼烧,或刺激食管 而产生胃灼热感。常常发生于饭后,因为食 管括约肌张力减弱或胃内压力高于食管而引 起。胃内容物长期反复剌激食管黏膜,尤其 是食管下段黏膜而引起炎症,临床以胸骨后 烧灼不适感或灼痛、反酸、烧心为主要表现。 在内镜下能观察到食管的病理改变,可明确 诊断为反流性食管炎。本病根据症状不同, 分别属于中医“吞酸”、“吐酸”、“噎证”、 “胸痹”等范畴。其主要病因病机为劳逸失 度,七情伤感,郁怒不解,肝郁化火,横逆 脾胃,损伤食管,或脾胃虚弱,饮食不节,嗜食辛辣、热烫之物,积热肠胃,水不化津, 痰浊内生,痰随气?K搏结于食管;或脾胃 内蕴湿热,六淫邪毒内侵食管,气滞血瘀, 郁久化热,腐肉成脓;或病久中虚脏寒,均 可致饮食吞咽梗阻,胸脯痞满疼痛,反酸烧 心等症。如《临证指南医案》云:“胸痛之 证,必有瘀血、顽痰、逆气,阻隔胃气。,’临 床医者多以火热立论,亦有从痰、湿、瘀等 立论者。笔者认为脾胃气虚,肝胆郁热横逆 犯胃致胃气不降,挟火热上犯为本病的基本 病机。同时根据个体的不同伴有痰气交阻、 津亏热结、瘀血内停、气虚阳微等。故治疗 当健脾和胃、疏肝利胆、泻火降逆。方以小 陷胸汤清热、泻火降逆、开结,治其标;加 党参健脾益气升清;柴胡、白芍、枳实、甘 草疏肝理气,治其本。再临证变通,开郁化 痰,滋养津液,活血化瘀,温补脾肾,标本 兼治。临床观察应用加味小陷胸汤治疗反流 性食管炎的近期和远期疗效满意,尤其是远 期疗效较好,比现代医学治疗该病只近期疗 效较好,而远期疗效差有较大优势。


    16.功能性消化不良:患者,男,48岁。 患者有饮酒史数年,近2个月胃脘部胀满痞 闷不适反复发作,嗳气频频,口苦口干,纳 食尚可,大便欠畅,舌质红,舌苔黄腻,脉 细滑。胃镜检查未见异常。此乃嗜酒过度, 酿生湿浊,聚湿成痰,日久化热,痰热内蕴, 阻滞气机,气机升降失调而成。治以清热化 痰,调畅气机。方以小陷胸汤加减。
    处方:黄连3 g,制半夏8 g,全瓜萎30 g, 厚朴5g,陈皮5g,枳实15g,豆蔻(后下) 3 g,赭石(先煎)30 g,广木香6 g,莱菔子 15 g,炒谷芽15 g,炒麦芽15 g,生甘草5g。 每曰1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,胃脘胀满痞闷减轻, 嗳气好转,大便通畅,仍有口苦口干。原方 加北沙参12 g,黄芩10 g,继服。
    三诊:又服药14剂后,口苦口干好转, 笞黄腻渐化。守原方续服14剂,以巩固疗 效,药后症缓。嘱患者戒酒,病再无反复。
    解析:本例以胃脘部胀满痞闷为主诉, 当属中医“胃痞”范畴。胃痞的病理因素主 要有湿热、积滞。病机特点无外乎诸多病因造成气机壅塞不畅,升降失调而为病。本例 患者有饮酒史数年,易损伤脾胃,脾失健运, 可致津液运化输布障碍,故湿从内生,聚湿 生痰,日久化热,痰热内蕴,阻滞气机,气 机升降失调,表现在症状上可见胃脘部胀满 痞闷;胃气上逆则见嗳气频频;痰热相结可 致口苦口干、大便欠畅;舌质红,苔黄腻, 脉细滑均为痰热内蕴之象。故治疗以清热化 痰为主,佐以调畅气机。方中黄连清胃热, 半夏化痰,全瓜萎清热涤痰,清化痰热之效 显见。再配合陈皮、广木香、豆蔻、厚朴理 气,化湿;赭石降逆和胃;枳实行气消痞, 以调畅气机。诸药配伍得当,故取效颇佳。 在治疗同时,当嘱患者戒酒,对疾病康复十 分有利。


    17.糜烂性胃炎:患者,男,54岁,农 民。2000年5月19日初诊。上腹部偏左侧隐 隐作痛2年余,经纤维胃镜检查为糜烂性胃 炎,在当地医院间断性治疗,效果不明显。 近曰劳累后症状加重,诊见形体消痩,饮食 不思,伴有热感,时有泛酸,上腹部嘈杂灼 热,口不渴,小便少黄,大便干,舌苔厚腻, 微黄,脉沉弦。中医辨证属胃热内郁,久而 成痕。治以清胃和胃,理气开胃。方以小陷 胸汤加减。
    处方:全瓜蒌15 g,黄连4 g,法半夏6 g, 北沙参15 g,春柴胡9 g,桃仁9 g,海螵销 12 g,蒲公英12 g。每曰1剂,水煎分服 2次。
    二诊:服药4剂后,纳食进,泛酸除, 胃脘部痛亦减轻,时有灼热嗳气感,二便尚 可,口不渴,舌淡苔黄,脉细弦。守上方去 海螵蛸、桃仁,加佛手10 g,继服。
    三诊:又服药10剂后,胃脘部灼胀痛已 除,能进食,无嗳气症状,病情大有好转, 舌淡苔薄黄,脉沉细弱。证系邪去正未复。处方:绵黄芪20 g,瓜蒌皮15 g,制半 夏3 g,北沙参15 g,佛手9 g,藿香梗9 g, 紫苏梗9g。以善其后,嘱忌烟酒辛辣之品, 至今未发。
    解析:方中黄连具有清热解毒、泻火除 烦、清心消痞散结之功;瓜蒌皮甘寒清凉, 有清肺润燥、涤痰导滞、开结散郁之效;法半夏是燥湿化痕和胃止呕的良药。


    18.胆汁反流性胃炎:患者,男,51岁。 2003年9月3日初诊。患胃病多年。1年前 经纤维胃镜检查:胆汁反流性胃炎,迭进西 药未见好转。上腹胀痛,时有胃灼热,心下 痞满,口苦泛酸,大便稍干,舌质暗,苔黄 腻,脉弦滑。中医辨证属湿热蕴中,胆随胃 逆。治以清胆和胃降逆。方以小陷胸汤加减。
    处方:黄连5g,清半夏9g,鸡内金9g, 郁金10 g,焦栀子10 g,焦山楂10 g,全瓜 萎12g,茵陈15g,豆蔻(后下)3g。每日 1剂,水煎分服2次。
    服药7剂后,烧灼感明显减轻,胃脘胀 痛好转。前方加减治疗1个月,诸症皆除, 惟食后偶有胀满。经胃镜复查,胆汁反流已 消失。
    解析:患者素嗜烟酒、肥甘之味,致湿 热蕴中,胆气上泛,胃失和降。药用瓜蒌、 黄连、栀子清热祛湿除痞满,豆蔻、半夏和 胃降逆,茵陈、郁金疏肝利胆,山楂、鸡内 金消导助运。诸药合用,湿热清、胆气降、 胃气和。


    19.慢性浅表性胃炎:患者,女,50岁。 原有高血压病史,持续服用降血压、抗凝血 药等。近1个月来出现胃痛,进食后胃部撑 胀感,偶有恶心等不适感。症状于进食后、 生气等情绪改变时加重。曾服用奥美拉唑胶 囊、阿莫西林胶囊、克拉霉素片等药后症状 有所好转,但仍时有胃痛、上腹部胀满等。 查胃镜:慢性浅表性胃炎。血常规、肝胆脾 胰肾彩超均正常。心脏彩超:高血压后心脏 改变。依据临床症状、实验室及胃镜检查结 果,诊断为慢性浅表性胃炎。方以小陷胸汤 化裁。
    处方:瓜蒌20 g,黄连10 g,法半夏 20 g,柴胡25g,白芍20g,枳实10g,鸡内 金20g,黄柏10g,知母10g,生大黄10 g, 生姜3片,大枣5枚。每日1剂,水煎分服 2次。服药5剂后,诸症明显好转,偶有胃灼 热。继用上方加用海螵蛸10 g,煅瓦楞子 10 g,服药15剂后,症状消除。随访1个月, 未再复发。
    解析:流行病学研究晁示,饮食中高盐 和缺乏新鲜蔬菜水果,加之生活工作节奏的 加快以及随之带来的高压力、高紧张度,使 得慢性胃炎的发病率连年居高不下,甚或有 逐渐增高的趋势。而且慢性胃炎的发病率无 论是在西方欧美经济发达地区,还是在亚太 发展中国家地区,抑或非洲等贫穷地区,都 居高不下。其发病固然和饮食习惯、人种差 异等有关,但和现代高度发展的工作生活及 其所带来的持续增长的心理压力、精神状态 亦有不可分离的关系。慢性胃炎临床症状表现为胃腔部疼痛、 胀满、不适感,可伴随胃灼热、恶心症状, 亦可有后背放射痛、胸骨后疼痛和发热感。 同时还会合并贫血、营养不良等全身表现。 还可合并胆囊、胰腺、肠道等方面的疾病。 西药治疗有质子泵抑制药、胃黏膜保护药、 抑酸药、消炎药等,或者同时补充一些帮助 消化的酶。但因为应用药物而带来的毒副作 用以及服用药物带来的不适,加之服用药物 无效后治疗手段的困乏,往往让患者无所 适从。
    小陷胸汤是治疗小结胸证的主方。方中 黄连苦寒以泻心下热结,半夏辛降善涤心下 痰饮,瓜蒌甘寒滑润能清热除痰以开结。今 人多食膏粱厚味,加之酒食常进,故痰热为 病多见。痰热阻胃,胃失和降,故胃痛,进 食后和降失司更甚,故进食后胃部撑胀感。 而小结胸汤则主治痰热互结,正好对症。当 然,在临床上还应依据具体情况,辨证施治, 不可一味拘泥,有失偏颇,而致患者病情加 重,贻误病情。


    20.慢性萎缩性胃炎:患者,男,29岁。 2010年7月5日初诊。诉反复发作上腹部胀 满、隐痛伴口苦、呃逆4年余。胃镜检查:慢 性萎缩性胃炎。查幽门螺杆菌(HP) ( + )。每 2个月发作1次,每次发作时口服多种抗生素 及奥美拉®肠溶胶囊,不适症状1〜2周可缓 解。平日饮酒量多,近日因劳累、饮酒、饮 食不规律等诱因,发生上腹胀满,伴有晨起 口苦、干呕,饭后呃逆,服用奥美拉唑、替 硝唑、黄连素、多潘立酮2周余未缓解。亥IJ 诊:腹胀,胃脘隐痛,时呃逆,纳食少,大便干结,睡眠尚可,面色红赤。舌质红,苔 腻黄白相间,脉滑数。西医诊断为慢性萎缩 性胃炎。中医诊断为痞满,辨证属痰热互结 证。治以清热化痰,行气除满。方以小陷胸 汤加减。
    处方:黄连9 g,清半夏30 g,瓜萎30 g, 蒲公英30 g,白及30 g,紫苏叶6 g,紫苏梗 6 g,枳实15 g,生白术30 g,生姜3片。每 日1剂,7JC煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,腹胀、胃脘痛、干 呕症状明显缓解,仍饭后呃逆时作,余无不 适。治宜清热化痰,和胃降逆。
    处方:黄连9 g,清半夏15 g,瓜萎30 g, 旋覆花(包煎)15 g,緒石30 g,丹参I5 g, 生姜3片。服药14剂,同时予六味地黄丸(大蜜 丸)9g,每曰3次含化。
    解析:患者以腹胀、胃脘痛为主诉,治 当以除痞满、止胃痛为目标。但痞有虚实之 分,《景岳全书》云“有邪有滞而痞者,实痞 也;无邪无滞而痞者,虚痞也”,痛亦有“不 通则痛”和“不荣则痛”之迥异。故辨证当 首辨虚实,患者面色红赤,舌质红,苔腻黄 白,脉滑数,为一派实热之象,无虚之求, 为实证。因痰热中阻,气机阻滞所致诸症。 从疾病的特点看,抗Hp,保护胃黏膜,增强 胃肠蠕动,促进胃肠动力,促进腺体的功能 恢复,预防肠上皮化生是治疗目标。患者平 素饮食不节,饮酒无度,致损伤脾胃,痰热 中阻,滞于胃腑,气郁痰阻,不通则痛。《临 证指南医案•胃脘痛》云:“胃痛久而屡发, 必有凝痰聚瘀。”痰热是根源,气阻是表现。 因气机阻滞而致上逆、中结诸症,上逆表现 为口苦、干呕、呃逆;中结表现为腹胀、胃 脘痛、便结。清•高士宗认为“上逆者,使 之下行,中结者,使之旁达,亦通也”。故立 清热化痰之法,使痰消热去,中结乃散,胃 气则和。方中黄连苦寒清热燥湿,半夏辛温为化 瘦之要药,半夏、黄连配伍,为辛开苦降的 常用药对。痰热互结,痰源非半夏之辛不开, 热结非黄连之苦不降,故立辛开苦降法,以 调畅气机、清理痰热。瓜萎微苦性寒,善降胃涤痰,又能疏肝泄热,润肠通便,为涤痰 消浊之佳品。配苏连饮(黄连、紫苏叶、紫 苏梗),紫苏叶味辛发散,走上而行气宽胸止 呕,合黄连之苦寒,亦为辛开苦降,以降上 逆之胃气。加入枳术汤(枳实、白术)行气 健脾消满,枳实为行气化痰、调理气机之要 药,生白术健脾调中,“脾为生痰之源”,健 脾以绝痰源,且生白术亦有通便之功。加入 生姜,既可辛温护胃,防黄连之苦寒直折伤 胃,又合黄连为辛开苦降之用;其次又行气 止呕,合清半夏为止呕之圣方小半夏汤。加 蒲公英清热解毒,为消胃热、凉血之佳品。 纵观全方,辛开苦降,调畅气机。同时服用 六味地黄丸,以防止肠上皮化生。


    21.胃溃疡:患者,男,48岁。2006年 3月16日初诊。患者平素嗜酒,2000年初即 有胃脘痛史,每因饮酒而感胃脘部胀痛不适, 尤以饥饿后胀痛加剧,病情反复发作。胃镜 检查:胃溃疡。曾服西药治疗,病情无明显 缓解。近2个月来,因劳累,复因饮酒致胃 脘胀痛加甚,伴恶心泛酸,口苦纳差,神疲 乏力,大便干结,小便黄热,舌质红,舌苔 黄厚,脉弦滑。中医辨证属痰热内结,胃气 受阻,气机不利。治以清热化痰,健脾和胃, 理气止痛。方以小陷胸汤加减。
    处方:黄连5g,法半夏10 g,瓜萎10g, 白花蛇舌草15 g,枳实8g,乌药10g,白及 15 g,获苳15g,白术10g,莱菔子10 g,丹 参15 go每日1剂,水煎分服2次。同时,每日另冲服乌贝散6 g。服药7剂后,仍感胃脘胀痛,余症好转。 药已中病,继守上方调治1个月,胃痛及诸 症消失,胃镜检查正常。
    解析:胃溃疡属中医“胃脘痛”范畴。 病因多与外邪、饮食、情志有关。中医理论 认为,痰是病变过程中的一种产物,无论外感 内伤,皆可生痰。然脾胃虚弱,运化失司, 聚湿生痰,则是其主要原因,正所谓“脾为 生痰之源”。痰不仅是病变过程中的一种产 物,又是导致许多疾病的致病因子,痰湿内 蕴而化热,阻滞气机,胃失和降而致痛。因 此,在治疗上,以清热化痰、健脾和胃、理 气止痛为大法。方中黄连苦寒泻火清热,半夏辛温和胃化痰,两药并用辛开苦降,配以 清热涤痰,开胸散结之瓜萎相辅相成,佐以 白花蛇舌草、白及加强清胃之效,茯苓、白 术、莱菔子健脾和胃,枳实、乌药理气止痛, 丹参活血化瘀。现代医学研究发现,胃溃疡 主要与幽门螺杆菌感染有关,而幽门螺杆菌 对黄连高度敏感,白花蛇舌草、白及、丹参、 枳实等对幽门螺杆菌也有抑制作用,如此药 症相符,故能取得满意疗效。


    22.脂肪肝:患者,男,42岁。2012年 2月13日初诊。患者于2004年肝脏B超检查 发现中度脂肪肝,肝功能异常。平日饮酒量 多,饮食多肥甘厚味。胁肋胀满,口干渴, 双目干涩,寐差梦多,纳食可,大便黏,臭 味重,每日1行,小便调。舌质红,苔黄微 腻,脉滑数。B超检查:中度脂肪肝。肝功能: ALT 122 U/L, AST 74 U/L, GGT 48 U/L。 FPG 5.8 mmol/L。血脂:甘油三酯 1.91 mmol/L, 胆固醇6. 02 mmol/L。体重质量指数(BMI) 22.86 kg/m2。西医诊断为中度脂肪肝;酒精 性肝炎;高脂血症。中医诊断为肝痞。辨证 属痰热内蕴证。治以清热涤痰,消痞散结。 方以小陷胸汤加减。
    处方:黄连30g,清半夏l5g,瓜萎30g, 生山楂30 g,藏红花(分冲)2g,五味子30 g, 鬼箭羽30 g,生姜3片。每日1剂,水煎分 服2次。连续服上方90余剂后,查:肝功能正 常,血脂基本正常。上方去五味子,加三七 (分冲)9 go继续服3个月后,复查肝脏B 超,脂肪肝转为轻度。后以上方制水丸,每 次9g,每曰2次服用以善后。
    解析:患者胁肋胀满,为肝气不疏的典 型表现,治当针对其根本原因,以祛除有形 实邪,切不可单一用疏肝理气。患者饮酒多, 加之饮食多肥甘厚味,皆是生痰、生湿之品, 痰湿壅滞中焦,形成土壅。痰湿蕴久化热形 成痰浊,痰浊阻滞经脉导致气滞,又脾土反 克肝木而致肝气郁遏,最终形成土壅木郁。 患者伴有血脂、肝功能异常,故当考虑降脂、 降转氨酶治疗。以小陷胸汤为基础方清热涤 痰,加入生山楂消膏降脂,又开脾胃之气机 而行脾胃之痰湿,又稍有活血之用,故为脂肪肝之首选药物;藏红花活血化瘀,清热凉 血,与生山楂配伍,活血消痞,消膏降脂; 鬼箭羽清热解毒,凉血止血;五味子酸以柔 肝软肝。


    23.原发性高血压并频发室性早搏:患 者,男,54岁。1998年10月27日初诊。有 高血压病史5年,1997年4月因心悸不适, 心电图提示频发室性早搏。用西药治疗后, 早搏减少。近3周因劳累过度,病情加重, 服药疗效不佳,求治于中医。患者形体较胖, 心棒不宁,胸闷脘痞,烦躁,夜难安寐,头 晕乏力,纳谷不香,口干苦,舌质红,苔黄 腻,脉弦滑而结代。心率82次/min,心律不 齐,呈三联律,血压160/100 mmHgo西医 诊断为原发性高血压、频发室性早搏。中医 辨证属痰热交结,心脉闭阻,肝阳偏亢。治 以清热涤痰,宽胸散结,平肝潜阳。予小陷 胸汤加减。
    处方:全瓜萎20 g,法半夏12 g,黄连 5 g,栀子10 g,获茶20 g,珍珠母30 g,生 石决明20 g,莱菔子15 g,浙贝母10 g。每 日1剂,水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,胸闷脘痞消失,心 悸失眠大减,早搏4〜5次/min,黄腻苔渐 化。效不更方,原方加生甘草5 g,继服。
    三诊:又服药7剂后,心悸消失,余症 悉除,血压降至130/86 mmHgo以后用复方 罗布麻片维持量,随访1年,心悸未发,血 压保持在正常范围内。
    解析:原发性高血压出现频发室性早搏, 是病情加剧的表现。本例患者形体肥胖,痰 浊本多,日久郁而化热,痹阻胸中,心脉不 畅,则见心悸、胸闷脘痞等症;肝阳偏亢则 血压升高而头晕。故用小陷胸汤加栀子、茯 苓、莱菔子、浙贝母清热化痰、开郁散结; 珍珠母、生石决明平肝潜阳、重镇宁心。如 此则痰化热清,郁结散,心脉调畅,肝阳平 潜而诸症顿消。


    24.急性心肌梗死:患者,女,68岁, 退休职工。1988年10月18曰初诊。患者于9 月10日下午3时突然心前区痛如刀割,连及 肩背紧迫胀闷,持续约15分钟,自服冠心苏 合丸未见好转,且见面色苍白,出冷汗,入县某医院急诊住院。心电图:急性下壁心肌 梗死。血常规:WBC 13.5X109/L,NO. 75, LO. 24, ESR 50 mm/h。经中西药治疗月余, 胸痛稍减出院。出院后患者仍感头晕心悸、 胸闷胀痛、纳少食少,邀余诊。患者形丰, 面色晦暗,头晕呕恶,胸闷胀痛,但头汗出, 口中黏腻不爽,纳谷欠馨,身重乏力,小便 赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数,中医辨证乃 痰热互结,壅滞胸膈,痹阻心脉。治以清热 化痰,宽胸开结。方以苦降辛开之小陷胸汤 加味。
    处方:瓜蒌30 g,姜半夏10 g,黄连4. 5 g,广陈皮5 g,江枳实6 g,陈胆星6 g, 广郁金10 g,石菖蒲4.5 g,云茯苓10 g,泽 兰6 g,佩兰6 g,生蒲黄10 g,五灵脂10 g, 竹苑6g。每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,胸闷若失,头晕呕恶除, 口中和而思纳谷,惟感身重乏力,荅仍黄腻。 原方继进2剂,纳谷如恒,能下床活动,料 理家务。
    解析:本例为急性心肌梗死,属中医 “胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”范畴。其病机 初为心阳不足,心脉瘀阻,痹阻至极,以致 阳虚欲脱,为内闭外脱之证。经西药扩冠及 中药复方丹参、苏合丸等活血化瘀,温通开 窍之品治疗后痹通阳回,瘀化痛减;反见头 晕呕恶,口中黏腻不爽,纳谷欠馨,身重溲 赤,乃痰浊之体,服辛香燥烈之品、痰浊化 热与瘀血互于心脉。治当以清热化痰,宽胸 开结,佐以化瘀通络之品,药中肯綮,效如 桴鼓。心绞痛、心肌梗死,病机常偏重于寒 凝,痰油痹阻胸阳者居多。用药多以辛香燥 烈之品,但亦有不少病例长期偏重于辛香之 品,致痰瘀化热,互结心脉,反致心痛缠绵 不愈。本例即是一个很好的佐证,初以大量 辛香燥热、活血化瘀之品,未收全功,再以 清热散结之小陷胸汤5剂而收全功。


    25.冠心病:患者,男,72岁。2009年 10月4日初诊。患者有冠心病病史2年余, 2009年8月复发,因冠状动脉狭窄医院建议 行冠状动脉旁路移植术,后因患者担忧手术 风险而放弃。诊时诉胸憋闷,有紧缩感,心 悸短气,动则尤甚,时咳嗽,咳脓痰,痰出不爽,或头昏重,口干不欲饮,倦怠乏力, 纳食差,夜寐可,二便尚调,舌质略暗,舌 苔黄腻,形体肥胖,面色晦暗。心电图:① 偶发房性早搏;②ST、T波改变,心肌供血 不足。脉症合参,此属胸痹病,病机为痰热 结胸,胸阳不振,心脉瘀阻。治以化痰清热,’ 宣痹通络。方以小陷胸汤加味。
    处方:瓜萎10 g,法半夏10 g,黄连 10 g,石菖蒲10 g,远志10 g,郁金10 g,红 花10 g,当归10 g,川芎10 g,姜黄10 g, 土鳖虫10 g,全蝎10 g,延胡索15 g,枳实 20 g,丹参30g,蜈蚣2条。每日1剂,水煎 分服2次。
    二诊(10月14日):服药10剂后,胸 闷、心悸、短气诸症明显好转。因近日气温 骤降感寒,咳嗽、咳痰反复,痰仍黏难出。 舌质暗,舌苔黄腻,脉沉缓。守上方加浙贝 母10 g,白英20 g,继服。
    三诊(10月28日):又服药10剂后,胸 闷、心棒、短气诸症已无。仍咳嗽,咳痰, 痰出不爽,呈黄白相间黏稠痰,夜间及晨起 较剧,咳甚则欲作呕。余可。舌质红,苔薄 黄,脉沉缓。仍处以小陷胸汤加味。处方:全瓜蒌10 g,法半夏10 g,黄连 10 g,麻黄10 g,射干10g,浙贝母10 g,棺 梗10 g,紫菀10 g,款冬花10 g,百部10 g, 前胡10 g, 土鳖虫10 g,红花10 g,全蝎 10 g,枳实20 g,丹参30 g,蜈松2条0
    四诊(11月13日):服药15剂后,自觉 精神可,面色红润,行走自如,胸闷、心悸、 短气未再发作。咳嗽已大愈,偶有咳痰。余 可。脉沉缓,舌红苔薄黄。复查心电图:窦 性心律,正常心电图。鉴于患者诸症已除。 病情稳定,遂于首诊方加麻黄10 g、杏仁 10 g、浙贝母10 g、梧梗10 g、白英10 go 20 剂,制成小丸剂,1次10〜15丸,每日2次, 以巩固疗效。随访1年余,患者病未复发, 饮食起居活动如常人。
    解析:小陷胸汤主治痰热互结于心下所 致小结胸证。现代常用该方治疗冠心病、肺 源性心脏病、渗出性胸膜炎、胃十二指肠溃 疡等,辨证属痰热互结者。本例患者年高,阳气日亏,加之素嗜肥甘,过逸少劳,脾失运化,痰浊内生,故形 体肥胖,渐成阳虚湿盛之体。痰浊壅塞,阻 滞气机,胸阳不展,心脉瘀滞,此即胸痹病 所谓“阳微阴弦”。故见胸憋闷、心悸、短 气、头昏重、面晦暗诸症。痰瘀滞胸,久而 化热,痰、瘀、热互结,故亦见时有咳嗽、 咳脓痰、口干不欲饮等症及脉沉缓、舌暗苔 黄腻之征象。综合患者病史、脉症等,诊为 痰疲热互结之冠心病,属胸痹病范畴。急则 图其标,故以小陷胸汤加味治之。方中瓜萎 甘寒滑润,泄热化痰宽胸,宣痹通阳;黄连 苦寒清热燥湿,半夏辛温化痰散结,两者辛 开苦降,与瓜萎相合,润燥得宜,共奏清热 化痰,宽胸散结之功;配以红花、川芎、当 归、丹参等活血化瘀,“痰瘀同治”,瘀祛利 痰消,痰去助瘀除;并伍石菖蒲、郁金、远 志、枳实等宽胸理气,加强活血化痰之功。 服药月余后,患者胸闷、心悸、短气诸症若 失,精神可,食纳调,体重明显减轻,心电 图复查示正常。续以丸药调治3个月,随访2 年未见复发,足见本方运用得当之殊效。


    26.冠心病心绞痛:患者,男,62岁, 农民。1998年4月24日初诊。近3月来,每 于劳累后即感胸骨后及心前区憋闷而痛,气 短、心悸,持续5〜10分钟,伴有咳嗽、痰 多黏稠。近1周来,发作日渐频繁,每曰发 作时含化速效救心丸后缓解。面色青紫,口 干欲饮,大便5日未行,舌质黯,舌苔黄腻, 脉弦。心电图检查:窦性心律,T段压低,T 波倒置,冠状动脉供血不足。血压150/ 98 mmHg, TG 2. 2 mmol/L。诊断为冠心病 心绞痛。中医证属痰热阻滞,胸阳郁闭,脉 络瘀阻。
    药用小陷胸汤加薤白15 g,丹参15 g, 郁金10 g,红花10 g,苏木10 g,降香10 g, 水蛭6 g,三七6 g。服药3剂,胸闷、胸痛 明显减轻。原方继服15剂,诸症消失,心电 图正常。
    解析:冠心病心绞痛属中医“厥心痛”、 “真心痛”、“胸痹”范畴。多由胸阳不振、气 滞血瘀、痰浊闭阻心络所致。在临床上,痰 浊是导致冠心病的重要病因之一。临床凡遇 有胸闷、胸痛、心悸、痰多、苔腻、脉弦滑
    等,皆可视为“痰”作怪,用小陷胸汤治之, 每每获效。方中瓜萎、薤白宽胸化痰、理气; 黄连、半夏、郁金清热化痰开郁;丹参、红 花、苏木、降香养血活血止痛;水蛭逐瘀, 破积,通利血脉。


    27.缺血性心脏病:患者,女,62岁。 1996年3月2日初诊。胸闷、气短6个月, 阵发性剑突下及胸骨下闷痛7日,发作时服 硝酸甘油后可在1〜3分钟内缓解。形体肥 胖,口苦而黏,不欲饮水,肢重乏力,纳食 稍差,大便偏干,2日1行,尿少色黄,舌苔 黄腻,脉弦滑。体格检查:心率67次/min, 律整,二尖瓣听诊区第一心音低钝,各瓣膜 听诊区未闻及杂音。心电图:WnWST段 水平性压低0. 05〜0. 1 mV。西医诊断为缺血 性心脏病。中医诊断为胸痹,辨证属痰热痹 阻、胸阳不振、心脉不通。治以清热化痰、 宣痹通阳、活血通络。方以小陷胸汤加味。
    处方:黄连9g,法半夏12 g,枳实10g, 制香附12 g,陈皮12 g,瓜蒌30 g,赤芍15 g, 郁金15 g,柴胡6 g,黄芪15 g,炙甘草3 g0 每曰1剂,水煎分服2次。服药6剂后,疼痛未作,口黏苦感减轻, 胃纳转佳,二便调畅,服药15剂后,苔薄 腻,脉仍弦滑。上方去黄连,加竹茹12 g, 继服14剂后,诸症皆愈,病情稳定。心电图 检查:V!〜V6 ST段水平性压低小于0. 05 mV。
    解析:本病以痰浊见证为多,患者常伴 形体臃肿,四肢沉重,口渴心烦,大便偏干。 乃因现时之人嗜食膏脂厚味,日久损伤脾胃, 运化失司,痰湿中生,痰郁化热,痰热上扰, 清阳不展,心脉闭阻所致。明•龚信《古今 医鉴》云:“心脾痛者,亦有顽痰死血……种 种不同。”治当以清热化痰为主。本患者其病 乃湿热上扰心胸清旷之区,心阳不振,故见 四肢沉重无力,在应用苦寒、辛温之剂同时 加补益,未可一味猛攻,总以祛邪不伤正为 要务。


    28.胆心综合征:患者,男,56岁,干 部。1996年4月20初诊。发作性胸闷20余 年,加重1个月。门诊以冠心病收住院。近1 个月来,患者无诱因,每日下午出现心前区不适,胸闷气短,胸胁胀满疼痛,嗳气自汗, 全身不适,纳差便秘,舌胖苔腻,脉弦滑。 入院后,先以“冠心病”治疗无效。后做B 超:胆囊结石。心电图检查:心肌供血不良。 确诊为胆心综合征,胆石症。经利胆、扩管、 支持、对症等治疗,效果不显。后改服中药 小陷胸汤加枳实15 g,香附10 g、郁金10 g、 草豆蔻10 g、生大黄10 g,服药7剂,自觉 症状全消,心电图正常,胆石症依旧,随访3 年未发。
    解析:本例先以冠心病治疗无效,后又 用西药利胆、扩管等治疗效亦不显。由于胆 心综合征累及“两上”系统,因此治疗必须 胆心兼顾,胸腹同治,以治疗原发病为主, 以清热涤痰利胆,宽胸散结消痞为法。药证 合拍,故获良效。方中瓜萎清热化痰,下气 宽胸,以除胸胁痞满为主;辅以黄连清热泻 火,引药归心胆;佐以半夏降逆祛痰,消痞 散结,与黄连合用,辛开苦降。加枳实、香 附、郁金以增强宽胸、畅腹、利胆之功;草 豆蔻以化湿;大黄以通腑。


    29.慢性肾衰竭:患者,女,49岁。住 院号748467。全身水肿、头晕恶心2周入院。 5年前,因劳累引起尿频、尿急、腰酸,曾到 某医院就诊。尿液检查:蛋白( + ),脓细胞 ( + + + ),红细胞( + ),管型0〜1个/HP, 白细胞0〜1个/HP。拟诊为肾盂肾炎,给予 诺氟沙星等药治疗,腰痛、尿频、尿急症状 时作时休。本次发病在2周前,全身水肿, 头晕恶心,经某医院检查:贫血貌,颜面及 双下肢水肿,血压90/75 mmHg,心肺无殊, 腹软,移动性浊音(一)。舌质淡、舌体胖、 舌苔黄腻,脉濡细。每日尿量200 mL。尿液检 查:蛋白(++),白细胞3〜4个/HP,红细胞 1〜2个/HP,颗粒管型0〜1个/HP。血液检査: 血红蛋白70 g/L,血尿素氮10.89 mmol/L,肌 肝 198 pmol/L,CO2CPI5. 62 mmol/L,血脂 正常,A/G正常。肾脏B超检查:双肾回声 改变。拟诊为慢性肾盂肾炎,慢性肾衰竭。 中医辨证为浊犯中焦。治以清热和胃,化浊 通络。方以小陷胸汤(黄连10 g,姜半夏12 g,瓜蒌30g)加吴茱萸汤治疗。服药5剂,恶心呕吐减轻,头晕缓解;服14剂,恶心呕吐消失,尿量增多,水肿消 退;服3个月,精神好转,体力恢复。尿液 检查:蛋白( + ),白细胞0〜1个/HP,红细 胞0〜1个/HP。血液检查:血红蛋白90 g/L, 尿素氮 6.57 mmol/L,肌肝 167. 2 ^mol/L。 肾脏B超检查:双肾回声改变。每日尿量500 mL左右。
    解析:慢性肾衰竭属中医“水肿”、“关 格”等范畴。本病病程较长,缠绵难愈,近 年来,不少医师认为其病机主要是湿浊蓄积 不得排泄,清浊相混,脾胃失却正常升降能 力,渐而成痰化热。《伤寒论》中小陷胸汤主 治痰热互结引起的胸闷欲呕等症状,其有幵 结降痰清热之功,运用该方治疗本病的目的 在于清热化痰浊。方中黄连苦寒,半夏辛降, 苦辛合用,清热而兼祛痰;瓜蒌甘寒滑润, 开结除痰独胜,解中焦之结最佳。现代药理 研究,黄连含小檗碱,不仅能杀灭肠道细菌, 抑制毒素,还能降低血压,抗贫血。姜半夏 含P-谷留醇,对缓和慢性肾衰竭引起的胃肠 道症状如恶心、呕吐等有一定作用,能抑制 尿素在消化道中分解产氨。瓜蒌含三萜皂苷, 对杆菌的抑制作用近似于大黉,能增进肠蠕 动,促进排便,减少肠内氮质的吸收,有利 尿作用,可改善微循环,增加肾血流量,提 高血浆渗透压,抑制胍类衍生物BUN、Cr等 的升高,改善氨基酸代谢等。


    30.慢性胆囊炎:患者,女,32岁。 2004年1月8日初诊。前2日,因家中之事 发生争吵,后出现右上腹胀痛,伴口苦口干, 不欲饮食,睡眠差,精神委靡,舌质红,舌 苔黄滑,脉弦。B超检査:慢性胆囊炎。中 医辨证属痰热阻于胆府。治以清热化痰,禾IJ 胆止痛。方以小陷胸汤加味。
    处方:柴胡10 g,黄连10 g,枳壳15 g, 法半夏10 g,金钱草30 g,郁金15 g,虎杖 15 g,陈皮10 g,延胡索20 g,甘草5 g。每 日1剂,水煎分服2次。嘱食清淡易消化食 物,忌油腻辛辣之品。服药3剂后,右上腹疼痛缓解,睡眠有 所改善。继上方加减连服20余剂,随访近2 月来未曾复发。
    解析:胆囊炎属中医“肋痛”范畴。因患者情志不遂,肝气郁结,加之饮食不节, 损伤脾胃。湿热中阻,气机郁滞,肝胆疏泄 失常,胆汁排泄障碍而致本病。方中柴胡苦 平入肝胆,条达疏肝;瓜壳、半夏化痰除湿; 郁金散肝郁凉肝热,行血中气滞;枳壳利气、 消胀;黄连苦寒燥湿,清中焦之郁热;金钱 草善利肝胆湿热;虎杖清热利湿,凉血解毒; 延胡索、甘草缓急止痛。胆府痰热得除,疾 病乃愈。


    31.糖尿病肾病:患者,男,59岁。 2007年8月9日初诊。患者有糖尿病病史12 年,原发性高血压40年,冠心病20年, 1998年行冠状动脉旁路移植术。寐差易醒, 胸闷,夜尿2次。舌暗红,舌苔黄厚腻,舌下静 脉实验室检查:GHbA^SJM,空腹胰 岛素(FINS) 12. 67 mU/L, FBG 5.37 mmol/L, 胰岛素抵抗指数(HOMA-IR) 1.7,尿微量清蛋 白排泄率24. 9 g/min。西医诊断为2型糖尿 病;原发性高血压;冠心病。中医辨证属痰 热内蕴。方以小陷胸汤加减。
    处方:黄连30g,清半夏9g,瓜萎30 g, 生大黄2g,水輕粉(冲服)6 g,知母30g, 炒酸枣仁45 g,五味子15 g,柴胡15 g,黄 ^30 g,干姜6 g,天花粉30 g,降香9 g, 丹参30g。每日1剂,水煎分服2次。同时,予降血糖药瑞格列奈片1.0 mg, 每日3次口服。
    二诊(2007年8月23日):月_14剂后, 寐差易醒,晨起胸闷。舌质暗红,苔黄厚腻。 实验室检查:尿微量清蛋白排泄率13.0 g/min, FPG 5.4 mmol/L, FINS 8. 8 mU/L, HOMA-IR1. 2。方以小陷胸汤加味。
    处方:黄连30g,清半夏9g,瓜萎30g, 生山楂30 g,茯苓30 g,黄柏30 g,知母 30 g,干姜6 g,生大黄3 g,水蛭粉(冲服) 6 g,牛膝30 g,钩藤(后下)30 go同时,予瑞格列奈片1.0 mg,每曰3次 口服。
    三诊(2007年9月20日):又Ml?27剂, 失§民好转。血压140/90 mmHg。实验室 检查:GHbAic 5.5% , FPG 5.56 mmol/L, FINS 3. 87mU/L, HOMA-IR 0. 5。方以小陷 胸汤加味。
    处方:黄连30 g,清半夏30 g,瓜萎子 45 g,生山楂30g,钩藤(后下)30g,地龙 30 g,获芬60 g,干姜6 go停用瑞格列奈片 2周。
    四诊(2008年1月10日):检查GH-bA]C6,.4%。仍以小陷胸汤为主方调治,已 停用瑞格列奈片4个月二至2009年5月6日,未用任何降血糖药, 坚持上方加减调治。实验室检查:GHbAlC6. 5%,尿微量清蛋白排泄率5. 87 g/min。
    解析:患者以寐差、胸闷、舌苔黄厚腻 为主症,又伴有肥胖、胰岛素抵抗等表现, 为中满内热的表现。《素问•奇病论》云: “此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热, 甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”说 明患者长期过食膏粱厚味,脾胃不能充分运 化,膏粱积聚而酿成痰湿,蕴而化热,形成 痰热。痰热形成则病火内灼,促进胃之受纳, 加剧膏浊的蕴积,形成恶性循环。患者病久, 原发性高血压40年、冠心病20年、糖尿病 12年,病程虽久,但患者大实体质未发生变 化,病久而发展为痰瘀互结,表现为舌暗红、 胸闷。对痰热互结之证,当治以辛幵苦降之法, 辛以开气散结,苦以降气泻火。辛开苦降, 调畅气机,以消中满、清内热是重要治法。 辛温与苦寒同用,宣畅中焦气机,促进中焦 运化之功,使邪有去路而不壅阻,又可解除 苦寒药的不利作用。顺气则以辛开之,治火 以苦降之,故辛开苦降之法为治疗痰热内蕴、 斡旋中州之要法。又痰瘀互阻,则予生大黄、 水蛭通络泄浊。降香、丹参活血通络,为治 疗冠心病的常用药对,丹参活血养血,降香 行气导滞;酸枣仁、五味子宁心安神;柴胡、 黄芩清肝热而舒畅肝气;干姜味辛而增加辛 开之力,又性温而佐制苦寒之性;牛膝、地 龙、钩藤平肝熄风降压;知母、天花粉养阴 清热;茯苓健运中州;生山楂消膏降脂。经 过治疗,患者HOMA-IR由1. 7下降到0. 5, GHbAlC*8.2%逐渐达标,并经过长期门诊 调方而血糖控制平稳,其中减去西药瑞格列 奈片后,尿微量清蛋白排泄率也由少量升高 变为正常,长期随访未见异常改变,早期糖尿病肾病得到有效控制。三诊时已停西药,则加大清半夏、瓜蒌 的剂量,以增强涤痰之功。


    32.抑郁症:患者,男,31岁。2009年 3月11日初诊。诉情志抑郁,心烦易怒7年。 患者7年前因工作压力大,事业受挫,并受 惊吓,闭门不出3个月,后出现情志抑郁, 心烦易怒,体重增加至110 kg。现不愿与人 交流,闭门不出,待业在家。诊见精神委靡 不振,疲乏无力,气短声低懒言,咳嗽,咳 大量黏痰,时咳痰不畅而胸闷憋气,大便时 干时稀,入睡难,不易醒,睡不解乏。纳食 可。情志抑郁不舒,心烦易怒,口干渴甚。 舌质红绛,苔黄厚腻,舌底络脉瘀滞。曾诊 断为抑郁症,服用丙戊酸钠抗抑郁、盐酸西 布曲明胶囊等减肥药3年余,未见好转,体 质量仍增加。西医诊断为抑郁症;肥胖症。 中医辨证属气郁痰阻,痰热伤阴。方以小陷 胸汤合白金丸加减。
    处方:黄连30 g,清半夏15 g,瓜萎 45 g,郁金30 g,白矾9 g,生牡蛎(先煎) 120 g,桃仁15g,酒大黄(包煎)9 g。每曰 1剂,水煎分服2次。并嘱家人对患者进行心 理疏导,鼓励其参加户外活动。
    二诊:服药40剂后,体重减少5 kg。咳 痰明显减少,睡眠改善,睡眠质量好转,乏 力减轻,精神好转,纳食可,大便每日1次。 上方加茯苓30 g、生白术30 g、佛手30 g,继 服。后以此方为基本,随症加减继续服药1 年余,体重减轻20 kg,已能出门与人交流, 正常工作。
    解析:患者以情志抑郁、心烦易怒为主 诉,有明显情志诱因,并表现为严重的肥胖 症,源于抑郁症所致诸症。《丹溪心法》云 “郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升, 当降者不得降,当变化者不得变化也。此为 传化失常。,’患者以气郁为诱因,发展为痰郁、火郁、 血郁。气郁表现为情志抑郁不舒、气短声低 懒言、胸闷;痰郁表现为肥胖、痰多、苔黄 腻;火郁表现为心烦易怒,为肝郁不疏、气 郁化热、热扰厥阴所致,并有舌红苔黄的表 现;血郁表现为舌红、舌底瘀滞。患者以气郁为先,当调畅气机为法;又以痰郁为主, 当祛痰诸法,可燥痰、化痰、清痰、泄油; 又有火热之象,火与痰结,当清热祛痰;火 热伤阴,当选滋阴而不生痰之品;又兼见疲 郁,则当佐以活血化瘀之用,且行血以助气 运,以防血行缓慢则易致痰生痰聚之弊。处 方面面倶到,使气血冲和,则病不生焉。小陷胸汤为清热涤痰之首选方,又味辛 之半夏配味苦之黄连,为张仲景辛开苦降常 用药对,辛开苦降以调畅气机。瓜蒌为行气 之品,又有通腑泄浊之效,与酒大黄相伍, 使腑气通则气机调畅。白矾配郁金名为白金 丸,有行气开郁、燥痰化瘀之功,用此药对 治疗痰证、郁证,每收佳效,二药相合,能 开郁化痰,调畅气机,通达情志,凉心安神。 生牡蛎咸寒质重,生用以滋阴,质重以潜阳 安神。桃仁、酒大黄为去血郁之常用药对。 复诊疗效明显,气机舒畅,凝痰有所减轻, 故加强健脾化痰之功,予生白术、茯苓健脾 益气以绝痰源,佛手疏肝理气,行气开郁。


    33.抑郁焦虑症:患者,男,32岁,农 民。1年前因家中琐事心想不开,情绪低落, 整天愁眉苦脸,常独自喝闷酒。经神经科诊 断为抑郁焦虑症,服舒必利、地西泮等药, 其效不佳。近半个月饮酒后,出现胃脘部痞 闷不舒按之则痛,心中懊恼,烦躁易怒,夜 间不寐,必服地西泮方能睡1小时,易惊醒。 早晨起来至中午则精神不振,心中惊恐不安, 难以平静,不思饮食,舌质红,舌苔厚腻, 脉滑数。中医辨证为痰热结于胸中,心神被 扰之证。治以清热化痰开结,疏肝解郁安神。 方以小陷胸汤加味。
    处方:瓜萎18g,黄连9g,清半夏12 g, 大黄6g,积壳12 g,淡SL鼓10g,振子10 g, 柴胡12 g,黄芩10 g,当归10 go每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药5剂后,大便通,并涌吐出 黏涎甚多,胸中自觉开朗轻松,心烦顿减, 当晚入睡3〜4小时。药见初效,守方继服。
    三诊:又服药3剂后,诸症较前明显好 转。后用柴胡加龙骨牡蛎汤加减调治,并嘱 其去户外适当地锻炼,多晒晒太阳,多与别 人交流,2个月后其病告愈。
    解析:《内经》认为,抑郁症的核心病机 是“肝郁”。本证心中懊恼,由于生气以致肝 失疏泄,气机不畅,郁而生痰,痰郁化热, 曰久痰热互结,气郁胸中,扰于心神所致, 因伴有胃脘部痞闷不舒按之则疼,故选用小 陷胸汤加味以治之,使肝气疏,痰热清,心 神定,诸症皆除。


    34.神经症:患者,女,35岁。3个月 前因丈夫突发猝死后,悲痛异常,整天以泪 洗面,不久即出现心悸不宁,躁扰不安,精 神恍惚,哭笑不休,自言自语,有时独自乱 跑,夜间不易入睡,若能入睡一夜之间数次 惊醒。虽经治疗,疗效不佳。初诊时,患者 正在清醒时,自诉心中烦躁,坐卧不安,胸 下憋胀不舒,按之疼痛,口干舌燥,但不欲 饮水,不思饮食,大便干,舌质红,苔黄腻, 脉浮滑有力。中医辨证属痰热互结,扰于心 神所致。治以清热化痰开结,疏肝潜镇安神。 方以小陷胸汤加味。
    处方••瓜蒌18g,黄连9g,清半夏12 g, 枳壳12 g,柴胡12 g,黄芩10 g,龙骨30 g, 牡蛎30g。每日1剂,7iC煎分服2次。连服3剂,症情大有好转。后宗此方加 减服10余剂,诸症痊愈。
    解析:本病单纯因心肝血虚,血燥肝急 引起者较少,多数患者有气郁痰湿,肝脾失 调之证,且气郁湿聚,郁而化热以致痰热互 结于胸中,扰于心神,故见躁扰不宁,胸脘 痞满,舌质红,苔黄腻等。选用小陷胸汤加 味治之,诸症皆除。随访1年未复发。


    35.神经衰弱:患者,女,48岁。2001 年6月9初诊。失眠2年余,时轻时重。近月 余因家务事纠纷,精神抑郁不乐,失眠多梦, 头晕目眩,心烦易怒,脘闷痞满,饮食乏味, 大便干结,舌苔黄厚腻,脉弦滑。辨证为肝 气郁结,痰热中阻,上扰心神。治以疏肝解 郁,清化痰热,宁心安神。方以小陷胸汤合 逍遥散加减。
    处方:黄连9g,法半夏10 g,瓜萎20g, 柴胡10 g,郁金12 g,白芍12 g,获等15 g, 白术10g,合欢皮15 g0每日1剂,水煎分 服2次。服药5剂后,胃脘痞满大减,纳食有味,夜稍安。续服12剂,诸症除而病愈。
    解析:情志内伤,肝郁气滞,脾失健运, 积痰生热,痰火上扰心神故不寐。《景岳全 书•不寐》引徐东皋云:“痰火扰乱,心神不 宁,思虑过伤,火炽痰郁而不眠者多矣。”用 小陷胸汤清化痰热,和胃降逆,加柴胡、白 芍、郁金、白术疏肝健脾,茯苓、合欢皮宁 心安神。诸药合用,共奏化痰清热和中、解 郁安神之功,故收良效。


    36.顽固性便秘:患者,男,67岁,退 休干部。1999年10月5日初诊。大便秘结已 逾10年,服泻下药可取效于一时,隔数曰便 秘依旧。因而患者每隔旬日服泻药1次,泻 后顿感浑身轻松,如释重负,但不能从根本 上解决问题。近日患者不大便已1周,苦不 堪言,邀余诊治,欲求长远之计。诊见体胖 面垢、嗜睡、口渴,舌体胖,舌苔黄腻,脉 弦滑。中医辨证属痰热壅结,腑气不畅。
    药用小陷胸汤加浙贝母10 g,积实10 g, 生白术10 g,胆南星6 g。菔2剂而大便通, 身轻爽。后原方继服5剂,病告疫愈。随访1 年,未再复发。
    解析:本例便秘,实属痰热便秘,并非 热秘,故屡用泻下通便之剂,使热稍去而痰 未化,只能取效于一时。方用小陷胸汤清热 化痰,加枳实宽胸散结,治病之本,更加浙 贝母、胆南星增强清热化痰之效;白术健脾 以祛痰,使脾健痰无源可生。诸药合用,使 痰祛、热清、便秘乃愈。


    (二)外科疾病
    1.急性胆囊炎:患者,男,55岁。2006 年元旦暴饮暴食,腹痛急诊住院观察室。血 常规:WBC 16.0X109/L。B超腹部常规探 查:胆囊肿大,囊壁增厚,囊内可见粗大回 声斑点,伴少量结石,胆囊周围可见液性暗 区。报告:急性胆囊炎。血、肝功能、淀粉 酶正常。静脉滴注环丙沙星、头孢哌酮5曰, 腹痛稍好转,但上腹胀满,恶心呕吐黄水, 主张手术治疗。患者不同意,欲求中医治疗。 患者呈半卧位,胸脘痞满,正在心下,按之 则痛,大便6日未行,舌苔黄厚而腻,脉浮 而滑。中医辨证为小结胸病。
    处方:黄连6g,法半夏12 g,瓜蒌30g,大黄(后下)9 g,柴胡15 g,川楝子10 go 每曰1剂,水煎分服2次。服药1剂后,即泻下黄涎便许多,胸脘 结消痛止。服完3剂已食增神爽。效不更方, 大黄减至6 g,加郁金10 g,回家再服5剂。
    解析:方中瓜蒌实清热化痰,通胸膈之 瘦;黄连泄热降火,除心下之痞;半夏降逆 消痞,除心下之结。半夏黄连相伍,辛开苦 降,更得瓜蒌实之清热涤痰,散结开痞之功 益著。药仅三味,法度严谨,用于因邪热与 痰饮结于胸脘之证,体现了清热化痰开结的 治法。


    2.胆石症:患者,男,56岁,农民。 2003年5月25日初诊。右上腹疼痛,伴呕吐 6日。在当地医院诊疗效果不明显。诊见右上 腹痛放射至右肩胛区,欲呕、发热、口渴, 小便黄,大便干,舌尖红,舌苔薄黄,脉弦 细。肝胆B超检查:胆囊结石、胆囊炎。中 医辨证属胆胃不和,气滞热郁。治以理气清 热,利胆和胃。方以小陷胸汤加减。
    处方:瓜萎皮15 g,黄连6 g,金钱草 15 g,蒲公英12 g,制半夏6 g,炒积壳10 g, 鸡内金15 g,广陈皮9 g。每日1剂,水煎分 服2次。
    二诊:服药4剂后,右胁下痛减轻,不 发热,右上腹时有胀感,纳差,便干,时有 干呕,口不渴,舌淡黄,脉细弦。药证相符, 上方去炒枳壳、广陈皮,改半夏3g,黄连 3 g,加广郁金6 g,茵陈蒿15 g,鸡内金 20 g,蒲公英15 g,继服。
    三诊:又服药4剂后,右上腹胀及干呕 症状消失,时有嗳气、纳差,二便尚可,舌 质淡,舌苔薄,脉弦细弱。复查肝胆B超: 胆囊结石未见,胆囊壁毛糙。系胆热未尽, 气滞有余,拟方利胆理气。
    处方:春柴胡10 g,瓜萎皮15 g,黄连 3 g,蒲公英12 g,山楂15 g,青皮15 g,陈 皮 15 g0调理1个月,随访半年,病未复发。
    解析:方中黄连具有清热解毒、泻火除 烦、清心消痞散结之功;瓜蒌皮甘寒清凉, 有清肺润燥、涤痰导滞、幵结散郁之效;法 半夏是燥湿化痰和胃止呕的良药。诸药合用,
    并随症加减,获效颇佳。


    3.胆囊多发性蛔虫:患者,女,41岁。 1988年4月26日入院。右上腹反复疼痛月 余,加重5日。右上腹持续性发胀,偶有阵 发性绞痛,伴恶心呕吐,小便深黄,大便秘 结,发热,不畏寒。体温38.7°C〜39°C,巩 膜、皮肤黄染并持续加深,上腹部触痛明显。 B超检查:胆囊多发性蛔虫,胆囊扩张积液, 肝内外胆管扩张,右肝内结石。经西药抗菌 利胆治疗,病症日渐加重。外科拟手术治疗, 患者畏惧手术而求中药治疗。中医辨证属痰 热互结,阻于心下,胃气不降,腑气不通, 胆汁外溢,发为黄液。治以清热化痰,通腑 降逆。方以小陷胸汤加味。
    处方:制半夏15 g,黄连10 g,厚朴 10 g,大黄10g,瓜萎30g,枳实30g,郁金 30 g,金钱草30 g。每日1剂,水煎分服 2次。服药1剂后,右上腹疼痛大减,继续予 此方加减治疗1周,右上腹疼痛消失,不发 热,黄疸消退。B超复查:除右肝内胆管仍 有结石外,其余均无异常。
    解析:中医认为胆道疾病系肝胆疏泄失 常,气机郁滞不畅,痰热互结中阻所致。肝 胆疏泄失常,影响及胃,胃失和降,津聚成 痰。气滞不畅,郁久化火。痰热互结,阻于 心下,胆汁外溢,而有上腹疼痛,恶心呕吐, 身目发黄等症。治当疏肝利胆,清热豁痰, 顺气开结。小陷胸汤方中半夏和胃化痰降逆, 黄连清热,泻火解毒,瓜蒌清热化痰开结, 或加枳实、厚朴行气,或加郁金、金钱草利 胆,加大黄通腑。诸药相合,共奏疏肝利胆, 清热化痰,顺气开结之功,故可用以治疗胆 道疾病。


    4.胃次全切除术吻合口溃疡:患者, 男,59岁。患者于2011年4月18日行胃次 全切除术,术后胃镜:吻合口溃疡,输出襻 溃疡。经西医治疗效果不理想,改投中医。 诉术后胃脘胀痛半年,饱食后尤甚,反酸, 手指足趾发麻,饮食尚可,二便正常,睡眠 一般。舌荅淡黄而厚,脉弦缓。其病机亦为 痰热阻滞胃脘,故以清热化痰、行气开结为 法。方以小陷胸汤加味。
    处方:法半夏10 g,全瓜蒌10 g,黄连 10 g,枳实25 g,吴茱萸6 g,海螵蛸15 g, 延胡索15 g,郁金10g,炒川楝10 g,片姜 黄10 g,当归10 g,川芎10 g。每日1剂, 水煎分服2次。
    二诊:服药7剂后,胃脘胀痛、手足发 麻明显减轻,反酸消失,守原方加苏木10 g, 鸡血藤30 g,继服。
    三诊:又服药14剂后,症状进一步好 转。守方随症加减,前后服药共35剂,诸症 均消失。•
    解析:叶天士云“脘在腹上,其地位处 于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄, 以其入腹近也”。(《温热论》)其中“当用苦 泄”四字,与小陷胸汤义十分相合,故痰热 中阻之胃痛,得引为良方。


    5.脂溢性皮炎:患者,女,22岁,学 生。2006年5月20日初诊。患脂溢性皮炎已 2年余,曾在多家医院皮肤科诊治,效果不 显。诊见面垢油腻,头部及胸背部毛囊小丘 疹尤为严重,皮肤瘙痒,背部极易被油腻鳞 屑污秽,衣服易被皮脂分泌物污染,经常便 秘,舌质红,舌荅黄,脉弦滑。中医辨证属 痰热互结,溢于皮肤所致。治以清热化痰, 通腑降浊。方以小陷胸汤加生大黄15 go先 后服药20剂,病告愈。
    解析:脂溢性皮炎是一种皮脂溢出部位 的炎性皮肤病,病因未完全明了,临床单纯 皮肤用药效果不理想。用清热化痰,通便降 浊之法,收到良好效果,值得研究。


    (三)其他疾病
    1.乳腺增生症:患者,女,36岁,已 婚。2000年5月26日初诊,诉半年前发觉左 胸乳房内有一硬结,触之略有隐痛,当时未 介意。后因邻妇患乳腺癌手术切除,始觉内 心生疑,惴惴不安,不时用手摸弄乳内硬结, 渐至出现口苦、心烦、易怒,脘闷纳呆,月 经量少,色紫黑兼有血块,乳房硬结也较前 增大。经西医诊断为乳腺增生症。给予口服 药物治疗,未见明显好转,随请中医诊治。 诊见左侧乳房内左上方可触及约3.5 cmX 3 cm硬结一个,推之可移动,压痛明显,质 中等硬度,舌质红,边尖有瘀斑,苔黄厚而微腻,脉滑数。中医辨证属痰积血瘀,蕴而 化热。治以祛痰化瘀,理气清热。方以小陷 胸汤加味。
    处方:法半夏10 g,黄连10 g,瓜蒌 30 g,浙贝母10 g,丝瓜络10 g,香附10 g, 昆布30 g,牡蛎30 g,丹参15 g,桃仁10 g, 红花6g,炙穿山甲10 g,通草3 g。每日1 剂,水煎分服2次。服药9剂后,脘闷心烦症除,乳房硬结 明显缩小,无痛感。上方去黄连,加连翘 10 g、土鳖虫10 go继服10剂后,乳房硬结 消失而病愈。随访3个月无复发。
    解析:乳腺增生症中医谓“乳癖”。其病 机为气血痰湿,郁阻乳络结滞成核。本病例 为思念过疲,气机不畅所致痰瘀滞乳,曰久 化热。故以小陷胸汤化痰清热疗其标,佐以 活血行气、消瘀散结之品治其本。标本得治 故乳恙平。


    2.慢性咽炎:患者,女,38岁,教师。 2002年6月10日初诊。诉患慢性咽炎已4〜5 年,多因上课讲话多或食辛辣而发作,经服 药后缓解。2周前,因过食辛辣和生气,遂感 咽干灼痛,咽部似有物阻塞,常需清嗓,实 感痛苦,胸脘部痞闷,按之疼痛,大便干结。 体格检查:咽部充血呈暗红色,咽后壁呈现 淋巴滤泡,舌质红,舌苔黄腻,脉浮滑。中 医辨证属痰热互结于咽胸。治以清热化痰开 结,育阴润燥利咽。方以小陷胸汤加味。
    处方:瓜萎18g,黄连9g,清半夏12 g, 北沙参20 g,梧梗12g,玄参15g,甘草3g。 每日1剂,水煎分服2次。服药5剂后,症状明显减轻。继服10 剂,诸症消失。嘱其防外感,忌辛辣。随访1 年未发。
    解析:慢性咽炎属中医“喉痹”范畴。本 病多由肺肾阴虚,虚火上炎所致。但临床因痰 热互结于咽部的也不少见,更兼有自觉心下胃 脘部痞闷不舒,按之则痛典型腹证特点,故用 小陷胸汤加味治疗’每取得满意疗效。


    3.梅尼埃病:患者,女,50岁。2003 年2月20曰初诊。头晕、目眩,耳鸣,动则 如坐舟车,伴恶心呕吐,心下痞满,小便黄, 大便黏滞不爽2日。诊见患者闭目平卧,动则晕甚,眼球水平样震颤,舌质红,舌苔黄 腻,脉滑。前庭功能试验减弱。西医诊断为 梅尼埃病。中医辨证属痰蒙清窍。治以清热 化痰,降逆开窍。方以小陷胸汤加减。
    处方:瓜蒌15 g,法半夏15 g,菊花 15 g,石菖蒲15 g,黄连10 g,竹茹12 g,赭 石30g,酸枣仁30 g。每日1剂,水煎分服2 次。服药6剂后,诸症消失。
    解析:梅尼埃病属中医“眩晕”范畴。 本例患者为痰热互结,中阻脾胃,上蒙清窍, 致使清阳不升、浊阴不降而发病。方以小陷 胸汤清热涤痰;加竹茹、赭石降逆;石菖蒲 化油醒脾开窍;菊花升阳定眩。诸药合用, 症除病乃向愈。


    4. 口腔溃疡:患者,女,46岁。1999 年6月16日初诊。因情志不畅,心情抑郁而 发口腔溃疡,屡治不效。述脘腹满闷不舒, 内热如火,进食时则痛苦异常,每因口腔疼 痛而废食,张口可见舌上及两颊内散在多个 溃疡点,边缘红赤,中心有黄白脓样物,舌 质红赤,苔黄厚腻。脉滑数。观前医处方, 导赤、泻黄皆之遍用。转而细思,患者脘腹 满闷不舒,及所现舌脉之象,似可从中焦痰 热,火毒上攻论治,祛痰清热,消痞泻火。 方以小陷胸汤加味。
    处方:黄连10 g,法半夏10 g,瓜蒌 40 g,竹茹6 g,天竺黄10 g,连翘12 g,细 辛3 g。每日1剂,水煎分服2次。服药3剂后显效,溃疡点边缘红赤色消 退,进食时疼痛基本消失。继服5剂,溃疡 点平复,乃愈。
    解析:舌为心之苗,脾气通于口。故临 床口腔溃疡治疗,多从心脾二经着眼。本病 例用导赤、泻黄皆未收效,知非心脾积热所 致,舌脉见症合参,思为中焦痰热作祟,故 以小陷胸汤清热涤痰,釜底抽薪,求因论治。 黄连、细辛同用,阴阳相济,最得制方之妙, 陈无择谓其能:“治蕴毒上攻,或下虚邪热, 病口生疮。”证以合拍,故兼用其方而获效。
    中医经方全书
    1、资料来源于同仁前辈,我只是一个搬运工,抛砖引玉。
    2、共同学习,共同进步。
    3、三人行,必有我师焉。
    回复

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    开心
    昨天 12:17
  • 签到天数: 9 天

    [LV.3]偶尔看看II

    8

    主题

    477

    帖子

    854

    积分

    高级会员

    Rank: 4

    积分
    854
    发表于 6 天前 | 显示全部楼层
    学习学习
    回复

    使用道具 举报

    您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

    本版积分规则

    Archiver|手机版|小黑屋|承继堂论坛 ( 冀ICP备17004995号  

    GMT+8, 2018-10-19 15:06 , Processed in 0.190543 second(s), 25 queries .

    Powered by Discuz! X3.3

    © 2001-2017 Comsenz Inc.

    快速回复 返回顶部 返回列表